急性肺动脉栓塞38例临床分析

郑乐贵，徐显，李继法，林李，周克

（温州医学院附属乐清医院 呼吸内科，浙江 温州 325600）

急性肺动脉栓塞（APE）是由外源性或内源性栓子堵塞所引起的肺动脉或其分支肺循环障碍的临床和病理生理综合征。我们回顾分析2007年1月至2011年3月本院收治的38例APE患者的临床资料、辅助检查、治疗结果，旨在加强对APE的认识，提高诊治水平。现将观察的结果总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例，其中男22例，女l6例，年龄21～82岁，平均（56±8）岁。肺动脉栓塞（PE）诊断参照2001年中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[1]。本组中15例合并下肢深静脉血栓（DVT），有慢性心肺疾病12例，下肢骨折4例，糖尿病2例，肿瘤晚期4例，无基础疾病1例。临床症状：呼吸困难25例，晕厥3例，胸痛9例，咯血4例，心悸5例，发热lO例，咳嗽、咳痰19例。体征：呼吸频率>25次/min 26例，肺部湿啰音8例，胸膜摩擦音5例，心动过速20例，肺动脉瓣听诊区P2>A2 5例，休克8例。入院时诊断：APE 16例，其他诊断：冠心病3例，慢性阻塞性肺疾病8例，下肢DVT 5例，下肢骨折4例，糖尿病1例，肿瘤晚期1例。实验室检查：血清D-二聚体>500μg/L 38例。动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）<60 mmHg 24例，PaO260～80 mmHg 10例，PaO2>80 mmHg 4例。所有的患者都有不同程度的低碳酸血症。心电图（ECG）检查示：窦性心动过速28例，V1导联R波增高>1.5 mV 20例，不完全性右束支传导阻滞6例，胸前导联S-T段下移、V1～V5导联T波倒置18例，SIQIIITIII8例。心脏超声心动图检查示：右心房或右心室增大19例，肺动脉高压20例，三尖瓣反流23例。螺旋CT肺动脉造影（CTPA）示：肺动脉或分支均有充盈缺损。

1.2 治疗 在常规监护、对症支持的治疗基础上，8例大面积APE用尿激酶溶栓，20000 IU/kg持续静脉滴注2 h，之后监测活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，开始用低分子肝素进行抗凝治疗。非大面积APE予抗凝治疗：低分子肝素针0.1 mL（1000 IU）/10 kg体质量，皮下注射，在低分子肝素开始应用后的第1～3天加用华法林片，初始剂量为3～5 mg，与低分子肝素至少重叠应用4～5 d，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，停止低分子肝素治疗，单独使用华法林片治疗。并根据INR调整华法林剂量，疗程3～12个月。

1.3 结果 溶栓组8例中有2例死亡，其中l例因休克不能纠正导致多脏器功能衰竭死亡，1例因突发呼吸、心脏停搏抢救无效而死亡，其余病例临床症状均好转出院。抗凝组中伴有肿瘤晚期者4例均死亡，其余好转出院。所有病例均未出现大出血，2例伤口有少量渗血，5例尿中出现红细胞，均自行缓解。

2 讨论

在美国，APE的发病率仅次于冠心病、高血压病，列于第3位，其病死率占全部死因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死[2]。APE的临床症状、表现无特异性，常见有呼吸困难、咯血、胸痛、咳嗽、惊恐不安等，其中呼吸困难、咯血、胸痛是较为常见的，称为“三联症”[3]，典型的三联症临床上不足30%[4]。由于APE临床症状、表现多样，而且均无特异性，给临床及时准确的诊断带来了困难。APE的临床误诊率高，国外曾报道高达67%[5]。本组误诊22例（误诊率为57.9%），均是在检测了D-二聚体，ECG提示右心负荷升高的情况下才警惕PE可能，继而行CTPA确诊。为了降低误诊率，提高及时准确的诊断，结合本组病例，我们从中体会到：首先，要提高对APE的认识和诊断思维，注意APE的发病诱因，详细询问病史及认真查体。本组合并DVT的占39.5%，其他疾病有心肺疾病、下肢骨折、肿瘤等。对有基础疾病合并APE的患者更容易误诊为基础疾病的恶化，而未能考虑APE，比如患者是慢性阻塞性肺疾病，一旦呼吸困难加重，临床医生往往会考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），而不考虑是合并APE。再如，患者有胸痛、心悸，ECG示胸前导联T波倒置，心肌酶谱升高，就容易诊断为冠心病。其次，要重视辅助检查，对辅助检查中的异常结果要分析原因。本组中显示在误诊前查的辅助检查中已显示出有意义的结果，如D-二聚体升高，ECG提示V1～V5导联T波倒置，SIQIIITIII，心脏超声心动图提示肺动脉高压及右心室增大等。因此对有基础病因的患者，一旦出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、紫绀、心动过速、血压下降等临床表现、体征后，应立即想到有APE的可能，行相关检查，尽早明确诊断。

D-二聚体检测是诊断活动性纤溶的较好指标。手术、炎症、肿瘤、心肌梗死等可致血栓形成激活纤溶系统的情况均可以使D-二聚体升高，但其诊断的阴性预测价值较高。快速酶联免疫吸附试验法有较高敏感性，若D-二聚体检测<500μg/L，可以基本排除PE。

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