脑血管血栓病临床治疗进展

2012-03-19吴蠡荪

微循环学杂志 2012年2期

吴蠡荪

中风、恶性肿瘤和心脏病居人类死亡原因前三位。人们虽然对引起中风的各种危险因素如高血压、动脉粥样硬化、心脏病、高脂血症、烟酒等不良嗜好有了一定的认识，但脑血管病（Cerebrovascular Disease，CVD）还是逐年增多。急性脑血管疾病又称脑血管意外或中风，亦名卒中；脑中风分为缺血性中风和出血性中风。缺血性中风是由脑血栓形成（Cerecbral Thrombosis）和脑栓塞（Cerebral Embotism）组成，以其高发病率、高致残率、高致死率、高复发率严重威胁着人类的健康，故早期有效的治疗尤为重要。本文将近10年内国内临床较为常用的治疗方法汇集在一起，供临床治疗参考。本文将缺血性中风称为脑血管血栓病。

1 脑血管疾病发病概况

据2011年8月的最新统计，我国心脑血管疾病患者约有1 300万，其中脑中风700万人，心肌梗死200万人，心力衰竭400万人，每年死亡达300万人。符合高血压者有2亿人，以每年300万人的速度增长；血脂异常者近2亿人；体重超重者2亿人，肥胖者6 000万人；糖尿病患者9 200多万人，糖尿病前期则超过1.84亿人。此外，老年痴呆者500万人，占全世界的1／4。心脑血管疾病无论从发病人数还是死亡人数均是疾病谱的第一位。

由脑血栓形成和脑栓塞（心源性栓子占一半、还有非心源性栓子及来源不明的栓子）形成的脑缺血约占中风患者的43%～65%。幸存者中，只有10%的患者有望恢复正常功能，约48%的患者遗有偏瘫，22%的患者无法独立行走；约有一半患者病后的生活完全或部分不能自理。

2 脑血管血栓病的微循环表现

微循环内血流的正常运行是生命的基本特征之一，是机体与周围环境不断进行物质、能量、信息交换的代谢形式，为了保障生命最基本单位即细胞的正常生理功能，微循环血流的通畅与否，决定着细胞的结构完整与功能发挥。微循环血流不畅指微循环血液流速、血流形态和功能发生变化，与健康、亚健康、疾病的发生、发展和转归呈正相关。

微循环血流不畅是心脑血管血栓病发病的共同特点，微循环障碍、血液流变性恶化，造成器官、组织、细胞缺血缺氧，代谢产物不能及时排出体外；血液有形成分的聚集、微小血栓的形成、超氧负离子自由基等有害物质的产生，造成微循环内物质、能量、信息紊乱，机体不能正常发挥生理功能，免疫功能亦受到损害，疾病随之而来。所以，确保微循环血流通畅，对未病先防、有病早治、已病防变、病后康复起到关键作用，特别是防治心脑血管血栓病（含高血压、糖尿病、精神分裂症等）是一种既有效、又经济的选择。

脑血管血栓病的一个重要发病机制是不同来源、大小不等的血栓形成或栓子阻塞颅内血管，导致脑部某一区域组织缺血、缺氧、软化、坏死并出现相应的功能障碍。高血脂、高血压、高血糖等基础疾病是其发病基础。高血压病可使小动脉硬化，引起脑灌注不足而导致脑组织缺血；糖尿病可引起脂肪代谢障碍，促进胆固醇合成，长期高血糖可造成患者血管内皮细胞功能紊乱，前列环素（PGI2）合成减少，血栓素A2（TXA2）合成增多，引起强烈的血小板聚集和血管收缩，使微血管内血流变慢，血粘度升高（包括全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原、红细胞压积4项指标均明显升高），微循环障碍，如微血管数量减少、管径变细、血流缓慢甚至停滞。局部脑组织缺血、缺氧、水肿，进一步加速脑细胞功能衰竭；血粘度升高、纤维蛋白原水平升高，又致脑组织灌注压减低，血流瘀滞等都有利于微血栓形成或使脑栓塞持续发展。

3 脑血管血栓病的治疗方法

脑血管血栓病治疗主要为改善脑部血循环，增加缺血区的血流与供氧，消除脑水肿，降低血液粘滞性，防止血栓延续。中华医学会神经分会制定的急性缺血性脑卒中患者处理建议，大体上分为三级，即超早期、急性期和康复期进行治疗，总的治疗原则为：（1）特别重视超早期和急性期的处理，注意整体综合治疗和个体化治疗相结合，针对不同病情、不同病因采取针对性措施；（2）尽早恢复脑缺血区的血液供应，改善微循环，阻断脑梗死的病理过程，根据不同病情选择治疗方案；（3）重视对缺血性脑细胞的保护治疗，应尽早应用细胞保护剂，针对缺血后神经原死亡的不同机制，进行综合治疗，包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂以及其它脑代谢激活剂等；（4）防治缺血性脑水肿，适时应用脱水、降低颅内压的药物；（5）加强监测和护理，预防和治疗并发症；（6）早期系统及个体化康复治疗，以及针对致病危险因素的治疗和预防复发。目前，临床治疗方法有以下18种。

3.1 溶栓疗法

血栓是血液在流动过程中形成的一种具有特殊结构的血块，其成分有组成血栓框架结构的纤维蛋白和成栓原料血小板、红细胞、白细胞，不含血脂、胆固醇等成分。血栓形成必须具备两个条件：一是血管壁上有陈旧性斑块形成，二是血液呈高凝聚状态。包括以下疾病：（1）急性脑栓塞和中风后遗症（还包括一过性脑缺血发作、腔隙性脑梗塞、脑供血不足、脑萎缩、眼底动静脉血栓、突发性视力下降或失明、突发性耳聋耳鸣、脑损伤后综合征等）；（2）动脉硬化和冠心病（还包括冠状动脉狭窄、心绞痛、心肌梗死等）；（3）脉管炎（包括动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、无脉症、雷诺病、动脉炎、肢体坏疽、红斑肢痛症、痛风性动脉炎）；（4）高粘滞血症（包括高血脂、高血糖等）。这些疾病往往缺乏有效治疗手段而造成患者生命垂危，或终身残疾，或异常痛苦，对生活失去信心。

溶栓治疗是指急性脑梗塞发生后，在脑组织因缺血缺氧而发生坏死之前，用药物溶解血栓，使被血栓阻塞的血管恢复再通，及时恢复对缺血区脑组织的供血供氧，以避免缺血脑组织发生坏死，或者减轻坏死程度，在无禁忌时应列为首选。急性脑梗塞发病3h内，绝大多数患者接受溶栓治疗是有效的；发病3～6h，大部分患者溶栓治疗可能有效。

溶栓药物尿激酶（UK）能激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶，从而使纤维蛋白降解、溶解，常用于脑血栓形成、脑栓塞、肺栓塞和急性心肌梗死，用法为静脉注射或静脉滴注，400U／Kg或20万U／次，根据病情调节用量和次数，但发病72h后无效，对侧支循环建立、改善细胞代谢没有帮助。链激酶（SK）作用于纤溶酶原前激活因子，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解（大剂量时促使吸收、渗透到新鲜血块中，引起血块内部崩解）；发病48h内溶栓作用较好，可采用24h静滴。但对长条的、48h后的阵旧性血栓无效。组织型纤溶酶原激活剂（t－PA）可溶解新鲜血栓，使血管再通，应用越早（发病3～5h内），再通率越高。有研究者提出，急性期合用普鲁卡因颈动脉给药疗效颇佳。SK有一定的抗原性，易发生过敏反应，UK溶液稳定性差，两者均干扰凝血功能，引起出血并发症，故应引起临床重视。

3.2 抗凝疗法

是通过注射或口服抗凝药物来防止血液凝集，减少脑梗死面积或预防脑梗塞发生的治疗方法。其适应症：（1）短暂性脑缺血发作（TIA）；（2）进展性脑血管血栓病；（3）椎基动脉系统血栓形成；（4）反复发作的脑栓塞；（5）应用于心房纤颤患者的中风预防。禁忌症：（1）有消化道溃疡病病史者；（2）有出血倾向及血液病患者；（3）高血压（＞180／100mmHg）未获很好控制者；（4）有严重肝、肾疾病患者，⑸临床不能排除出血性中风者。

常用抗凝药物有肝素、双香豆素、华法林、藻酸双酯钠（PSS）、新抗凝等，均有减少红细胞及血小板黏附、聚集，降低血液凝固性作用，对防治缺血性中风有效，但有出血危险，应慎用。肝素通过阻碍体内凝血酶形成，消除血小板的凝集作用而发挥抗凝作用，作用快而维持时间短，适用于急性缺血性中风，维持治疗7～9天，但肝素不能溶解已形成的血栓，可防止新血栓形成，故宜早使用，但应每4h测凝血时间（TS）一次。目前最常用的药物是PSS，常用剂量为每日1～3mg／Kg体重，静滴，10天为一疗程，总有效率为92.97%～97.20%。

3.3 降纤疗法

通过降解血液中的纤维蛋白，増加纤溶系统活性及抑制血栓形成，是临床常用的方法之一。目前常用的是蛇毒制剂。

蛇毒含有近30种毒素蛋白，10～15种酶，几种非酶活性蛋白质或多肽毒素，少量无机离子及其它有机物，不同蛇毒的毒素成分和酶活性成分亦不同，蛇毒治疗是近40年的事。据已发表的论文，国产降纤酶已用于治疗的病症达81种，取得了很好的疗效，证明蛇毒制剂有广泛的适应症和安全性，尤其对血栓病及难治性疾病取得了突破性进展。蝮蛇抗栓酶对纤维蛋白原具有很强的水解作用，使其减低或失去凝血功能而治疗缺血性中风。1963年Heid从马来西亚产红口蝮蛇毒中提出一种安克洛酶，其抗凝作用可治疗血栓性疾病，我国有蛇岛蝮蛇抗拴酶、尖吻蝮蛇去纤酶、东北白眉蝮蛇清栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶，现把后三种国产蛇毒抗栓酶统一命名为降纤酶（Defibrase）。降纤酶可溶解3个月以内的陈旧性血栓，病程1年左右患者治疗均有效，主要用于脑血栓及血栓闭塞性脉管炎等。清栓酶治疗缺血性中风的总有效率为89.33%，常用剂量为每日0.01～0.012单位／Kg体重，加入生理盐水250ml中静滴，2～3周为一疗程。

新的蛇毒制剂巴曲酶（东菱克栓酶，Batroxobin）系从大洞蝮蛇（Bothropsatrox Moojeni）蛇毒提取的一种纯酶制剂，能促使t－PA释放，将纤溶酶原转变为纤溶酶，从而抑制血栓形成和溶解血栓。用于治疗急性缺血性脑血管疾病、突发性耳聋、慢性动脉闭塞症、下肢深静脉血栓形成。首次用量10BU／1ml，之后维持量为5BU／0.5ml，隔日一次，以250ml生理盐水稀释后静脉滴注。对纤维蛋白原＞4g／L患者，首次用量可加倍。

蚓激酶（Lumbrokinase）是从蚯蚓中提取的一组蛋白水解酶，既含有纤溶酶，溶解纤维蛋白成纤维蛋白降解产物（FDP），又含有纤溶酶原激活剂，激活纤溶酶原成纤溶酶，常用于预防血栓引起的缺血性心、脑血管疾病、中风后遗症，改善微循环功能。蚯蚓制剂甚多，举例说明如下：（1）地龙蛋白：从人工饲养的爱胜赤子蚯蚓（Eisemia Foetita Sarigay）中提取，是一种纤维蛋白溶解酶（地龙酵素），具有溶解血栓的作用，它既能激活纤溶酶原，又能溶解纤维蛋白，因此既能溶解新血栓，又可溶解陈旧性血栓，对动脉硬化、高血圧、心脏病也有明显效果。临床试验表明地龙蛋白对高粘滞血症有效率达80%以上，对急性缺血性中风的显效率达100%，对动脉硬化、大脑和心脏循环障碍的显效率达90%以上。每粒胶囊含活性地龙蛋白300单位（以尿激酶单位计），成人每天口服3～6粒。临床治疗剂量为4 000单位／天（13粒）以上。（2）溶栓胶囊（Plasmin）：系用冷冻干燥工艺从地龙中提取，含有三种酶，其中胶原酶主要对血栓坚韧外壳胶原蛋白（新形成的血栓称新鲜血栓，3周后，其外部形成一层胶冻状的坚韧外壳，可溶性非常小，称为陈旧性血栓）起分解溶化作用；纤溶酶对纤维蛋白起降解作用；纤溶酶原激活物则激活纤溶酶原成纤溶酶。三者共同作用，溶栓效果较好。0.25g／粒，每次2～3粒，每日三次，空腹服用，10～15天为一疗程。（3）脉络通：为地龙、丹参提取液，能直接溶解纤维蛋白，还能作用于血管内皮细胞，使t－PA活性増强，激活纤溶酶原成纤溶酶；对已形成的血栓有溶解作用，且不会产生出血副作用。适用于急性脑梗塞、脑梗死恢复期及后遗症期；各种类型的冠心病、静脉炎及静脉血栓形成；肺梗死、脉管炎、肢端动脉硬化症、高粘滞血症、高脂血症；TIA及心律失常、脑出血后一个月者。30mg／支，2～3支溶于生理盐水250ml中静滴，1h滴完。注意：应做皮试。

3.4 抗血小板聚集疗法

通过阻止血小板活化、黏附、聚集，防止血栓形成，达到预防和治疗缺血性中风的目的。血小板聚集与血栓形成，特别是动脉血栓形成有关。有代表性的抗血小板聚集药物为阿司匹林，其它尚有双嘧达莫（潘生丁）、噻氯匹定（抵克立得）、氯吡格雷、维脑路通、血络通、苯磺唑酮、乙酮可可碱、前列腺素E、盐酸倍它啶，中药有丹参、川芎嗪、黄连素、灯盏花素、银杏叶素等。阿司匹林能降低血小板黏附和聚集，对预防血栓形成有效，但对已形成的血栓无作用。小剂量阿司匹林能抑制血小板内的前列腺素环氧酶，而对血管内皮细胞中的前列腺素环氧酶影响较小，可应用于预防血栓形成、心肌梗死、脑血栓。所谓小剂量，即每次服25～50mg，每日2～3次较适宜。

口服潘丁生对ICVD亦有防治效果，可能其具有兴奋腺苷酸环化酶、提高血小板内cAMP含量、抑制磷脂酶和前列腺素环氧酶、减少血小板内的TXA2，从而对抗血小板的黏聚作用；潘生丁还能扩张冠状动脉，但以扩张阻力血管为主，对大的输送血管扩张力不大，因而可造成“盗血”现象。所谓盗血综合征（Steal Syndrome）是当局部脑组织由于血管闭塞而不得不由邻近动脉反常逆流过来的血液所供应，以致该邻近动脉原来供血的局部区域供血不足。小剂量潘生丁对冠心病有益，用于预防血栓形成及冠心病。进口药如噻氯匹啶为化学合成预防血小板聚集药，能抑制外源和内源性ADP诱导的血小板聚集，对已形成的血栓无作用；噻氯匹啶还能增强红细胞的变形能力和降低血液粘滞度，改善微循环。主要用于预防血栓性疾病如心肌梗死、脑血栓的发生。常用剂量为口服0.25g～0.5g，每日1次。

中药的代表是川芎嗪（Ligustrazine），既有抗血小板聚集和对已聚集血小板的解聚作用，又能扩张小动脉、改善微循环和脑血流，抵抗血栓形成和溶解血栓，适用于脑血栓形成、冠心病心绞痛、脉管炎等。每片0.05g，每次0.1g（饭后），每日3次，30天为一疗程；注射剂40mg／2ml，肌注2ml／次，每日1～2次，15天为一疗程。可能有口干、嗜睡等副作用。

3.5 血管扩张疗法

应用该疗法的原则是必须确定病人无脑出血、脑水肿及颅内高压，用药时机以起病3～5日为宜。常用的药物有烟酸、盐酸罂粟碱、氢化麦角胺、山莨菪碱、5%碳酸氢钠、普鲁卡因、钙阻滞剂、硫酸镁等，对增加脑血流，治疗缺血性中风有比较好的效果，但应用过量，可加重脑水肿，或出现“盗血现象”，加重临床症状。

3.6 血液稀释与降粘疗法

血液稀释疗法是通过减少红细胞压积来达到降低血液粘度的目的。具体方法有放血后输入自身血浆、人工血、代血浆、低分子右旋糖酐等，尤以自身血浆更好。当红细胞压积为30%时最适合体内氧的运输能力，改善脑缺血有一定疗效。血液稀释疗法中，高容量稀释，即单纯使用扩容剂，如706代血浆，或氟碳代血浆，配用低分子右旋糖酐。低容量稀释，即静脉采血后输入平衡液体，尤适用于合并高血压和心衰患者。等容量稀释即输入扩容剂与采出的静脉血基本相等。低分子右旋糖酐（平均分子量约40 000）是一种类似糖原的无水葡萄糖聚合体，可增强血细胞与／或血管内皮细胞的负电荷，从而减少红细胞压积，降低血粘度、加快血流速度、改善微血流，但会增加血浆粘度。706代血浆可减少血小板聚集。此外，还有生理盐水稀释疗法，但较少使用。

降粘疗法是应用降粘药物降低血液粘滞性和抑制血细胞聚集，增加脑血流量。常用的药物有维脑路通（常用剂量为每日0.40～1.00g，静滴，2周为一疗程）、复方丹参、川芎嗪注射液。川芎嗪注射液能加快血细胞流速，降低血粘度，加快红细胞电泳率（即增加红细胞表面负电荷），促进血细胞解聚，扩张微血管或调节微血管舒缩功能，调节微血管壁通透性，使毛细血管网开放増加，有利于侧支循环形成。此外，川芎嗪注射液还有抗凝和调整纤溶的作用。还有人应用通脉合剂（主药丹参30g、川芎15g），疗效明显优于阿司匹林、烟酸。此外，尚有血塞通、卡兰片等。

3.7 单纯脱水疗法

可降低全血粘度，增加微循环灌注，改善脑血液循环。用法为20%甘露醇250ml，视病情6～12h一次，连续7～10天，同时并用低分子右旋糖酐500ml，每日一次。连用2～3周，有效率100%。

3.8 脑代谢激活剂疗法

可促进脑神经细胞的修复。主要药物为胞二磷胆碱，常用剂量为每日0.50～0.75g，静滴，10～14天为一疗程，改善脑卒中患者意识状态明显好于其它药物。

3.9 钙离子拮抗剂及谷氨酸受体拮抗剂

是防止Ca2＋从细胞外进入细胞内的药物，可防治ICVD。谷氨酸能诱导Ca2＋从细胞外流入细胞内，从而导致细胞内Ca2＋超载；Ca2＋拮抗剂尼莫地平为脂溶性，易透过血脑屏障选择性作用于脑血管，使脑血流量增加，每次40mg，每日4次，连服四周，对ICVD有明显疗效。盐酸氟桂嗪（FNI，西比灵）为一种新型选择性Ca2＋通道阻滞剂，能通过血脑屏障，是一种抗缺氧、抗血管收缩药物，能改善脑缺血损伤，且能抑制血小板黏附和聚集，其显效率为80%。

3.10 高压氧疗法

高压氧疗法是让患者进入一个密闭的大舱内，慢慢加压，同时吸氧，通过加压使氧气更容易进入血液内，增加血液中的氧分压和提高血液中的氧含量，增加脑组织的氧分压，提高血氧弥散半径，并可降低颅内压、降低血液粘滞度、减少血小板聚集、改善微循环，有利于中风病灶周围缺血半暗带内血液循环的恢复及脑功能的改善。临床上一般均采用大型多人的加压氧舱，在两个大气压下用间歇性活瓣式吸氧面罩吸氧20～40min后，休息10min，共做2～4次，每日1次，10次为一疗程，一般治疗1～3个疗程。有人报道此方法治疗缺血性脑血管病978例，总有效率为82.3%，其中痊愈135例，占13.8%，较其它疗法优越。适用于：（1）空气栓塞引起的中风偏瘫；（2）各种原因造成的脑栓塞及其各个时期的治疗；（3）脑出血病程在半月以上，病情已稳定的患者。禁用于中风伴有恶性肿瘤、气胸、肺大泡、肺气肿、急性上呼吸道感染、中耳炎、鼻炎、咽鼓管不通畅、高血压（160／100mmHg以上）、脑出血半月以上仍不肯定出血已停止者、高热、经期或孕妇、传染病者、对高压氧不耐受者。

3.11 体外反博疗法

是应用四肢序贯下压反博装置，提高主动脉舒张压，改善红细胞的携氧能力的治疗方法，其疗效显著高于血管扩张药物，适用于轻型脑中风及脑中风康复期患者。

3.12 超声治疗

采用振动频率在20 000次／秒以上的声波作用于人体组织，使组织中的血循环及淋巴液循环得到改善。昏迷、颅压高者忌用，收缩压＞200mmHg慎用。

3.13 外科疗法

脑血管血栓病的外科疗法即血管重建术已发挥了药物治疗不能替代的作用。手术方法有：（1）颅外段血管重建，包括颈动脉血栓及内膜切除（如颈动脉内膜剥脱术、椎基底动脉内剥脱术）、栓子摘除、动脉移位、动脉架桥等；（2）大脑中动脉栓子摘除术；（3）颅外－颅内动脉血管吻合术；（4）大网膜颅内移植术、颞肌脑贴敷术、硬脑膜－脑皮层贴敷术；（5）开颅减压术。近年新开展的经皮穿刺血管内成型术，经皮穿刺动脉后应用支架软件（Stet Optirnizer）进行手术及球囊扩张术等，能使狭窄的动脉管径变大，改善血流供应。主要应用于大面积脑梗死或小脑梗死伴水肿而内科治疗无效者。

3.14 介入治疗

介入治疗用于脑供血动脉的狭窄和闭塞。20世纪60年代起，先采用手术摘除血栓及切除增厚的动脉内膜，稍后采用颅内、外血管吻合术。20世纪80年代，有动脉腔内球囊扩张成形术，但效果并不理想。20世纪90年代，血管支架问世，颈动脉内支架成形术诞生。之后的介入治疗尚有：（1）急性脑梗死的动脉内接触性溶栓治疗，即利用肝素妨碍体内凝血活酶形成，消除血小板凝集而发挥其抗凝作用。因为肝素作用快、维持时间短，适用于急性缺血性中风；（2）视网暯中央动脉闭塞的动脉内溶栓治疗；（3）视网暯中央静脉闭塞的静脉内溶栓治疗；（4）急性静脉卒中和静脉窦血栓形成的静脉窦内溶栓治疗。

3.15 低能量氦氖激光血管内照射

采用氦氖激光血管内照射治疗仪，通过静脉穿刺插入血管内的光导纤维输出端发出的低能量氦氖激光，直接作用于患者血液即达治疗目的。每日1次，每次持续照射50～90min，5次为一疗程，视病情连续治疗1～3个疗程。可改善血液流变性，增加红细胞变形能力、降低血粘度、改善脑组织的微循环和血流动力学、增加脑供血，还能增强体内超氧化物歧化酶（SOD）活力，提高红细胞的携氧能力及增加脑组织对血氧的利用，从而改善脑组织的缺氧状态。

由于氦氖激光血管内照射能够活化红细胞表面酶系统，増加ATP的产生和DNA、RNA的合成，故还能促进机体的物质代谢和能量代谢，改善机体免疫功能。

3.16 紫外线照射充氧自血回输疗法

紫外线照射充氧自血回输疗法又称为自血光量子疗法，即抽取中风患者静脉血200ml，置于特制的石英瓶内，经紫外线光量子照射并充氧后，再回输到患者体内。其作用为增强血液的氧合作用，使血液氧分压及氧饱和度上升，改善脑组织代谢，有利于中风病灶周围缺血半暗带内脑组织的神经功能恢复。

血液经紫外线照射后，红细胞表面的负电荷增多，聚集性下降，有助于增加脑组织供血和供氧，从而达到增强脑组织的氧代谢、改善微循环、降低血脂、降低血浆纤维蛋白水平，调整体内自由基系统平衡关系。自血光量子疗法不需要氧舱等大型设备，是治疗脑中风及中风后遗症的有效方法。

3.17 神经保护剂治疗

神经保护剂对治疗脑中风及中风后遗症均有一定的辅助作用，可以选用以下药物：（1）钙通道拮抗剂如尼莫地平等；（2）突触前谷氨酸抑制剂如苯妥英钠等；（3）抗迟发性损伤药物维生素E、过氧化氢酶、SOD、谷胱甘肽等；（4）碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）、转移生长因子－β1等；（5）一氧化氮（NO）相关毒性调节剂如 Lubeluzole（Prosynap）等；（6）白细胞黏附抑制剂如抗细胞间黏附分子抗体等；（7）其它神经保护剂如吡垃西坦（Piracetam），系脑代谢改善药，能增加脑内cAMP刺激腺苷酸激酶，增加急性卒中脑缺血区的糖代谢；胞磷胆碱（Citicoline），系脑代谢改善药、中枢兴奋药，能提供神经原胞膜形成和轴索以及神经末梢再生所必需的物质——胞苷和腺苷。

3.18 中医疗法

中医认为缺血性中风属于血瘀证范畴，治则采用活血化瘀。

现在临床应用的制剂有：复方丹参注射液、盐酸川芎嗪（抗血小板聚集、扩张小动脉、改善微循环）、维脑路通（保护血管内皮细胞、降低血粘度、改善微循环）、银杏叶片、复方地龙胶囊、灯盏花素、益脑宁、华陀再造丸、醒脑静、红花注射液等。

常用方剂有：补阳还五汤加减（黄芪、当归、川芎、桃仁、地龙、牛膝、红花、鸡血藤、甘草）；桃红四物汤（熟地、白芍、当归、川芎、桃仁、红花）；通脉汤（桃仁、红花、川芎、当归、穿山甲、赤芍、鸡血藤）；四藤汤（络石藤、海风藤、鸡血藤、红藤）等。

此外，从中药三七提取的三七总皂甙制剂路路通注射液，可降低机体耗氧，提高机体对缺氧的耐受力，抑制血小板聚集，扩张微循环，使缺血病灶的血流量增加，并具有抗血栓和抗凝作用。用法：路路通注射液0.5g加入5%葡萄糖250ml中静滴，每天一次，连用14～21天。白求恩医科大学第一临床医院应用路路通注射液治疗脑梗塞432例，有效率为95%；对照组维脑路通0.6～1.0g，有效率为73%（P＜0.01）。

针灸、推拿、按摩等治疗也有利于中风患者的康复。

4 重要提示

4.1 治疗时间窗

对脑血管血栓病进行有效治疗的时间称为治疗时间窗，脑血管血栓病通常是由局部而不是全脑的缺血引起的，即由血小板凝集体或血栓块堵塞颈内动脉系统或椎基动脉系统中的一支大动脉或中动脉，切断了该血管供血区域内脑细胞的氧和葡萄糖的供应，造成了该区域脑组织的坏死。如果缺血时间不长，加上侧支循环的代偿作用，通常是不会立即导致脑细胞死亡的，只有局部缺血持续1h以上，才可能发生脑梗塞，且脑梗塞首先发生在缺血最重或血流灌注缺如的中心区，而后逐渐向外蔓延和扩大。经过PET研究结果表明，在此过程中，中心梗塞灶周围的脑组织仍可有部分血流灌注，因此在中心梗死区的周边区域（医学上称之为“缺血半暗带”），脑细胞的氧及葡萄糖代谢活动虽然已停止，但细胞本身的电生理活动仍保存，如能及时恢复对“缺血半暗带”的血液供应，“缺血半暗带”内的脑细胞还有可能存活。但是当脑组织缺血时间过长，脑细胞的代谢活动已发生不可逆变化后，即使对缺血区的脑组织恢复血流再灌注也无济于事。因此，把脑梗塞后早期，从血流中断、中风发作到通过溶栓治疗恢复脑血流再灌注，并能使“缺血半暗带”脑细胞存活的这段时间称之为“治疗时间窗”。

临床医师必须很好地抓住这个最佳时机，尽快处理患者，争取最佳治疗效果。当然，要做到这一点的先决条件还必须依靠病入及家属，能在病人发生中风后，马上以最快速度将病人送到有条件的医院就诊，以免错过了“治疗时间窗”，给患者带来遗憾。

4.2 因地制宜选择疗法

抢救脑血管血栓病贵在掌握时间，究竟应该采用什么疗法，则要因地制宜，灵活掌握，根据各医疗单位的设备条件择优选用，原则上宜简不宜繁，依据自己的成熟经验，参考上述方法制定治疗方案。方法：（1）联合治疗。有人观察高压氧联合巴曲酶治疗脑梗死患者（156例，病程6～72h），先用巴曲酶第1天用10BU，生理盐水稀释至250ml，静脉滴注60min，第3天及第5天各用5BU，共3次，疗程结束第二天再行高压氧治疗（加压20min，稳压压力为0.2mPa，吸氧80min，中间休息10min，减压20min），每日1次，10次为一疗程，连续治疗2个疗程，对照组巴曲酶疗程结束后不予高压氧，只给予常规治疗，结果显示联合治疗组总有效率为92.3%（其中显效率为61.5%）；对照组总有效率为78.2%（其中显效率为39.7%），联合治疗组效果更好（χ2＝7.41，P＜0.01）；（2）内科治疗。农村基层医院推荐使用自血光量子疗法、体外反博疗法和中医疗法（掌握好各种酶制剂的应用），这些疗法不需要高压氧舱等大型设备。氦氖激光血管内照射还可以作为中风的辅助治疗，对中风伴发的头晕、头痛、失眠、肢麻、尿失禁、糖尿病、精神症状等也有改善作用。手术治疗应严格掌握适应症。