瑞芬太尼复合丙泊酚在老年全髋关节置换术中的应用

赵亮阳 黄 文

(广西中医学院附属瑞康医院麻醉科，南宁市 530011)

我院自2010年10月至2011年2月对42例老年全髋关节置换术患者应用瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉，取得满意效果，现将麻醉体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组42例行老年全髋关节置换术者，男27例，女15例，年龄64～85岁，体重43～78 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。术前常规检查，合并有高血压病者12例、冠心病17例、糖尿病7例、慢性阻塞性肺疾病11例。术前所有并发症均得到有效控制，患者均无麻醉禁忌，能配合各项操作。

1.2 麻醉方法 全部患者术前常规禁食8～12 h、禁饮4 h，术前30 min常规肌注阿托品0.5 mg。进入手术室后开通上肢静脉通路，应用多功能心电监护仪监测ECG、HR、BP、RR和SpO2，连接BIS监测仪监测麻醉深度。面罩吸入纯氧5 min，使SpO2维持在98%以上后，进行麻醉诱导，均经静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，采用靶控输注丙泊酚3.0 μg/mL，当患者意识消失后予瑞芬太尼2 μg/kg、阿曲库铵0.3 mg/kg静脉注射，BIS值小于60后经口气管内插管，成功后接麻醉呼吸机进行控制性机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率 12～14次/min，PetCO2维持在35～45 mmHg，根据心率、血压及BIS值调控丙泊酚靶浓度、阿曲库胺0.1～0.2 mg/(kg·h)及瑞芬太尼 0.1～1.0 μg/(kg·min)维持麻醉，手术结束前30 min停用阿曲库胺，手术结束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。术中持续监测心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度和BIS值，确保患者血流动力学平稳，BIS值在45～55之间。手术结束后待患者自主呼吸恢复，呼之睁眼，经充分吸痰通气良好后予拔除气管导管。

2 结果

手术时间为80～150 min，平均110 min。全组患者麻醉效果满意，插管成功率100%，无呛咳、喉气管痉挛等插管反应，无术中知晓出现，麻醉恢复过程顺利，拔管时患者无明显躁动。术中患者血流动力学平稳，无发生麻醉死亡病例及严重的呼吸抑制、低血压等并发症。

3 讨论

3.1 麻醉方式的选择 由于老年全髋关节置换术患者常并发多系统疾病，心肺储备能力差［1］，无论采用何种麻醉方法都会不同程度地对患者的生理功能造成干扰。因此对此类患者麻醉的选择不但要注意麻醉效果，还必须考虑其对患者循环、呼吸的影响。前几年，连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉由于操作相对简单，麻醉阻滞平面低，且可根据手术需要随意调整麻醉时间，在老年全髋关节置换术中曾广泛选用。但是随着应用病例的增多，我们发现如果穿刺操作不当，容易出现疼痛刺激，影响麻醉诱导效果，导致机体应激反应，血流动力学波动，甚至出现严重的低血压，而且并不能降低术后肺部并发症的发生率［2］。部分患者阻滞不完全，止痛和肌松效果差，导致假体置入困难，且术中知晓率高，易造成精神创伤。随着医疗设备的升级和麻醉技术的进步，患者对手术要求的提高，选择全身麻醉的患者不断增多。全麻在老年全髋关节置换术中应用，不但起效快、诱导平稳，对呼吸和循环系统的调控也较为容易，插管机械通气供氧充分，麻醉药物用量少，对麻醉深度调控容易，避免呼吸循环过度抑制。术中麻醉完全患者多处于无意识状态、肌松效果好，不但可减轻手术对患者造成的精神创伤，且利于医师手术的进行。因此，我们认为，如果技术熟练、用药恰当，对于老年全髋关节置换术患者来说全身麻醉是非常安全、有效的一种麻醉方法。

3.2 麻醉药物的使用 进行全髋关节置换的老年患者大多伴有器官功能衰退，基础疾病多，调节能力差，对全麻、镇静催眠及阿片类镇痛等中枢性抑制药物很敏感，所以进行全身麻醉时麻醉剂量不但要比普通患者少，而且还应尽量采取生理干扰小的麻醉药物如丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵、异氟醚等。吸入麻醉醉药在使用时易刺激气道导致呛咳、屏气等，使血流动力学不平稳和环境污染。而一般的静脉醉醉药须通过肾脏代谢，但老年患者多存在不同程度的肾功能衰退，药物清除率降低，易导致麻醉时间延长，并发症增多。瑞芬太尼是一种短效阿片类镇痛药，镇痛效能好，起效迅速，终末半衰期短，消除率不受肝肾功能的影响［3］，长时间输注无蓄积。同样丙泊酚也是一种快效、短效的静脉麻醉药，苏醒迅速而完全。两者联合经靶控输注作用迅速、可控性好、安全性高、术中知晓率低、苏醒快，不易产生药物蓄积，且能够维持良好的麻醉效果和保持血流动力学稳定［4］，因而在临床上得到广泛应用。

3.3 麻醉的管理 科学的麻醉管理既是老年患者安全进行全髋关节置换术的保证，也是麻醉工作者水平的体现。对将要进行全髋关节置换术的老年患者，术前访视应详细了解患者全身情况，全面评估患者的器官功能和麻醉耐受程度，对合并疾病须进行系统有效的治疗，使患者在理想的状态下进行手术，避免不必要的麻醉风险。严格掌握全身麻醉的适应证，根据个体差异，制定合理的麻醉用药方案和应急预案，对麻醉过程中可能出现的情况做好处理准备。全髋关节置换术中失血量较大，加上老年患者多有血容量不足，器官功能差，容易出现应急反应，因此全身麻醉后须严格监测血流动力学变化，根据病情及时处理。老年患者麻醉耐受较差，因而在全麻过程中应选用毒性小、代谢快和易于控制的麻醉药，进行必要的麻醉深度监测，根据监测值及时调整麻醉药剂量，避免麻醉过深和出现术中知晓等不必要的并发症，减轻患者痛苦，提高麻醉的成功率和安全性。

综上所述，在老年全髋关节置换术中应用瑞芬太尼复合丙泊酚全身麻醉，具有诱导迅速、麻醉平稳、可控性好、对血流动力学干扰小等优点，是一种安全的麻醉方法，适合在老年手术患者中推广应用。

［1］ Liu LL，Wiener-Kronish JP.Perioperative anesthesia issues in the elderly［J］.Crit Care Clin，2003，19(4):641－656.

［2］ Sprung J，Gajic O，Warner DO.Review article:age related alterations in respiratory function-anesthetic considerations［J］.Can J Anaesth，2006，53(12):1244－1257.

［3］ 耿志字，许 幸.瑞芬太尼的临床药理学［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2004，25(4):203－206.

［4］ Manninen PH，Balki M，Lukitto K，et al.Patient satisfaction with awake craniotomy for tumor surgery:A comparison of remifentanil and fentanyl in conjunction with propofol［J］.Anesthesia Analgesia，2006，102(1):237－247.