腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂2例报告

徐平

(广西北海市人民医院产科，北海市 536000)

腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)因其创伤小、恢复快、术后疼痛少的优点，倍受患者青睐。尽管理论上LM是微创手术，但对于子宫本身仍是高度侵入性的操作，切开包膜暴露肌瘤、取出肌瘤、缝合修复肌壁三步均有难度，术后再次妊娠子宫破裂的风险高于开腹子宫肌 瘤 剔 除 术 (transabdominalresection ofmyoma，TARM)［1］。现报告2011年我院产科收治的2例LM术后再次妊娠子宫破裂的病例，以探讨LM导致术后妊娠子宫破裂的高危因素及防范措施。

1 病历资料

例1:32岁，孕3产1。2003年剖宫产一子，2008年在外院行LM(患者自述宫底部肌瘤，约5 cm×6 cm，余不详)。2011年6月18日因“停经24+4周，左上腹腹痛1天，阴道少量流血半小时”拟“孕3产1，孕24+4周先兆流产、急性胃肠炎?”入院。入院查:T 36.4℃，P 64次/min，R 20次/min，BP 101/52 mmHg，腹软，左侧腹轻压痛。产检:宫高23 cm，腹围84 cm，胎心音140次/min，有不规则宫缩，宫口未开，未破膜。入院后查B超:妊娠子宫左侧上段肌层回声中断，见一囊性暗区向左上腹突出，大小12.5 cm×9.7 cm× 1.1 cm，胎儿下肢深入该暗区内，右上腹少量积液。入院后诊断“子宫破裂”，行剖腹探查术，术中见腹腔内暗红色积血200 mL，大网膜、肠管与子宫底部、后壁广泛致密粘连，子宫较孕周稍小，宫底部见破裂口约8 cm×7 cm×5 cm，部分羊水囊(内有胎肢)及胎盘已突出子宫外，破口处肌层菲薄，少许渗血，破口周围肌层厚、质地硬。从子宫底部破裂口处取出胎儿胎盘，用可吸收线分两层缝合裂口处子宫肌层。术后患者恢复好，痊愈出院。出院诊断:孕3产2，G24+4周流产，子宫破裂，瘢痕子宫。

例2:29岁，孕2产1。2005年顺产一女，2009年11月在我院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术:为子宫后壁肌壁间肌瘤，约7 cm×6 cm×6 cm，行三孔手术操作，取后壁纵切口，剔除肌瘤后发现近宫底部已穿透宫腔，用可吸收线间断缝合深肌层，间断缝合浆肌层，缝合针眼渗血处用双极电凝止血，术后无发热。2011年8月25日因“停经27+2周，下腹痛1天，加重2小时”拟“孕2产1，孕27+2周子宫破裂”入院，门诊B超:子宫右后壁肌层回声中断，中断处范围为2.0 cm ×1.4 cm，局部呈膜样向外突出，内见液暗区与羊膜腔羊水相通。入院查:T 36.2℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 124/89 mmHg，腹软，下腹压痛，产检:宫底脐上一横指，胎心音140次/min，无宫缩，宫口未开，未破膜。入院后行剖腹探查术，术中见腹腔内积血200 mL，子宫增大如孕周，子宫后壁上段见3 cm×3.5 cm破裂口，少许渗血，破裂口周围肌层组织质硬，后壁与大网膜、肠管致密粘连，行剖宫取胎、子宫破裂修补。术后患者恢复好，痊愈出院。出院诊断:孕2产2，G27+2周流产，子宫破裂，瘢痕子宫。

2 讨论

随着妇科腹腔镜技术的进展及成熟，LM已经成为有生育要求的子宫肌瘤患者的首选治疗方法。大量LM术后妊娠结局的研究集中于子宫破裂方面，这一术后并发症虽然罕见，但一旦发生后果严重。

LM术后妊娠子宫破裂的发生率约0.5%～1.5%，远高于非LM者，也高于TARM。多数学者认为LM术后妊娠子宫破裂的风险与以下因素有关:①术中过度电凝止血可使深部血管阻断，引起子宫肌层纤维组织增生，子宫肌弹性减弱，并且过度电凝还引起子宫肌层的迟发性坏死，从而影响子宫瘢痕的强度［2，3］。②创面缝合:腹腔镜缝合很难按层次对合，致使子宫肌层局部出现薄弱点，如张力加大(如妊娠)可引起子宫破裂。③子宫切口的选择:有学者指出子宫内血管为水平方向分布，子宫的切口不宜纵切，横行切口出血少，而且便于体内缝合［4］。④肌瘤生长的部位:宫底或后壁正中血供不佳可能导致切口愈合不良［5，6］。

本组两例子宫破裂患者孕前有LM，1例在宫底部、1例在子宫后壁，均是原肌瘤剔除创面破裂，并且破口处肌层薄、与周围组织粘连致密，查询其中1例在我院LM手术时保留图像发现:剔除肌瘤后近宫底部已穿透至内膜，行三孔手术操作，分深肌层、浆肌层两层缝合，缝合后因创面出血使用电凝止血，致使子宫创面苍白。剖腹探查术中发现两例原肌瘤剔除处均与周围组织严重粘连，推测与缝合时各层次对合不良致浆膜层不光滑，以及电凝引起的组织坏死有关。

在预防LM术后再次妊娠子宫破裂方面，最主要的措施是对子宫肌层的严密缝合，缝合不仅能止血，而且子宫创面缝合良好还可减少术后粘连。缝合时根据切口深度分层缝合，对于已穿透子宫内膜者，一定要单独缝合子宫内膜，术中尽量避免电凝止血。此外，妊娠后加强产科保健，警惕子宫破裂的发生，也是主要的预防措施之一。

［1］ Kelly BA，Bright P，Mackenzie IZ.Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy［J］?J Obstet Gynaecol，2008，28(1):77－81.

［2］ Parker WH，Iacampo K，Long T.Uterine rupture after laparoscopic removal of a pedunculated myoma［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14(3):362－364.

［3］ Fauconnier A，Dubussion JB，Ancel PY，et al.Prognostic factors of reproductive outcomes after myomectomy in infertile patients［J］.Hum Reprod，2000，15(8 pp):1751－1757.

［4］ 夏恩兰，黄晓武.子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂［J］.中国围产医学杂志，1020，13(5):355－358.

［5］ Grande N，Catalano GF，Ferrari S，et al.Spontaneous uterine rupture at 27 weeks of pregnancy after laparoscopic myomectomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2005，12(4):301.

［6］ Peter SY.Spontaneous antenatal uterine rupture 3 years after laparoscopic myomectomy［J］.Gynecol Surg，2005，2(4):305－306.