支撑喉镜下联合鼻内镜手术切除声带良性病变的疗效观察

韦树春 吴长持 刘为纲 黄天勇

(广西玉林市五官科医院耳鼻喉科，玉林市 537000)

支撑喉镜下联合鼻内镜实施声带显微手术，两镜联用能更有效发挥各器械的潜能，提高疗效。我科自2005年5月至2010年10月使用支撑喉镜下联合鼻内镜手术切除声带良性病变96例，效果良好，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者96例，其中男53例，女43例，年龄13～65岁，平均年龄38岁。患者出现声嘶、咽喉部有异物感而就诊，病程2个月至21年。病理诊断:声带息肉56例，声带小结38例，声带乳头状瘤1例，声带尖锐湿疣1例。

1.2 方法

1.2.1 气管插管全麻21例，咽喉部表面麻醉75例。采用全麻，患者术前6 h禁水、禁食。术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，静脉给予芬太尼0.1 mg，异丙芬2.0 mg/kg，司可林100 mg。面罩吸氧，经口腔插管(外径6.0 mm或6.5 mm麻醉插管，多数患者用6.0 mm管可保持SpO298%以上)。麻醉医师根据手术时间决定吸入麻醉和肌松药的用量。术中及术后给予一定量的地塞米松。局部麻醉患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g后用2%地卡因咽喉部喷雾麻醉(喷雾3次，每次间隔5 min)，最后于声门和梨状窝处滴注少许2%地卡因。

1.2.2 手术方法:手术中患者头后仰，在肩下垫枕，采用常规无菌准备手术区。麻醉并充分松弛下颌及颈部肌肉后，术者右手持直达喉镜沿下正切牙间隙、悬雍垂、会厌、前联合一线，直抵喉室内，暴露声门，固定好支撑架，注意舌体被挤压于镜管与牙齿之间。使用杭州好克牌0度鼻内镜经支撑喉镜送至声带附近，检查声带病变部位。经鼻内镜放大作用后，分清病变组织与正常声带组织间界限，据病变所在部位、性质和大小选择使用喉显微器械。在手术显微镜下，将病变部位放大6～8倍，分清病变与正常组织的界限后，从病变交界处切除肿物。切除肿物时要保持声带边缘平整，慎防伤及正常的声带肌。对声带尖锐湿疣和乳头状瘤病变残余使用微波凝固处理。如有术野出血，可用1∶1 000肾上腺素棉球压迫，激光凝固止血，不可用吸引器吸引声门组织，以免引起喉痉挛。手术中操作要轻，进镜时速度不能过快，缓慢渐进，注意对切牙、舌体、上唇和软腭的保护，避免副损伤。出镜时要缓慢退出，观察软组织有无压迫、出血点及淤血情况，在镜头连同支撑架完全退出过程中须注意对颈椎的保护。

1.2.3 术后处理 术后给予抗生素、糖皮质激素3～5 h，预防感染和局部水肿，并给予庆大霉素+地塞米松雾化吸入3～6 d，以减轻声带黏膜水肿，加快手术创面恢复。术后可根据患者的病变程度、部位及手术创面的不同，要求不同程度的禁声、禁烟酒及辛辣饮食。1周、3周后复查纤维喉镜，发现病变及时处理。

1.3 疗效标准 痊愈:嘶哑声音消失，发音正常，术侧声带病灶全部消除，解剖结构及生理功能恢复，无声带肌损伤、无充血水肿;有效:嘶哑声音消失或较术前明显减轻，声带有轻度肿胀充血，病人对发音较满意;无效:嘶哑声音无改善，声带有充血水肿，声门下区有肿物残留。

2 结果

所有病例经支撑喉镜喉显微手术治疗后随访观察3个月至1年，痊愈81例(84.38%)，有效15例(15.62%)。声带乳头状瘤及声带尖锐湿疣均无复发。

3 讨论

目前，声带良性病变临床上多采用手术切除的治疗方法，支撑喉镜喉显微手术是近20多年来嗓音外科开展的新术式［1］。应用支撑喉镜下行声带手术优点是病变部位暴露充分，位置固定，能直视下进行，视野清楚。但由于没有放大功能，无法进行显微操作，因此，对乳头状瘤和尖锐湿疣等病变基底比较宽的病灶，辨别出病变范围较难。鼻内镜单独应用不利进行声带位置手术，必须在支撑喉镜的前提下才能操作。所以两镜单独使用都存在不足之处，而两者联用就克服自身缺点，发挥各自优势。

支撑喉镜下联合鼻内镜行声带良性病变手术具有以下优势:①鼻内镜成像清晰，分辨率较高，且具有放大功能，可进行微创手术，手术切除病变彻底，不易伤及声带肌;②不用调焦，其光源接近视野，便于手术操作，避免了距离过远及手术操作不稳定的缺点;③光照可360度旋转，能随着镜头斜角不同而折射，并可以通过声门或绕过室带边缘，对喉室、声门、声门下区的部位进行检查，能在显微镜照不到区域的病变进行治疗［2］。本组96例应用支撑喉镜下联合鼻内镜行声带良性病变手术，有效率达100%，与国内文献报道一致［3～5］。

支撑喉镜下联合鼻内镜行声带良性病变术后处理也是保证手术成功的关键。术后可根据患者的病变程度、部位及手术创面的不同，要求不同程度的禁声。术后应用庆大霉素、地塞米松等雾化吸入，可减轻声带黏膜水肿，加快手术创面恢复。术后4 h可开始进冷流质饮食，2～3 d给予半流质饮食，等到咽部无不适感后再改为普食。损伤部位黏膜还未生成前，不一定要求患者进普食，白膜形成后可自行选择饮食。有认为流质以温冷为佳［6］。

综上所述，支撑喉镜下联合鼻内镜行声带良性病变手术视野开阔，易于观察，术野直观，精确度高，创伤小，疗效好，并发症少，值得推广。

［1］ 唐凤珠.声带息肉的微创治疗现状［J］.微创医学，2008，3(4): 367－369.

［2］ 孙臻峰，李永团，董 频.多功能咽喉腔镜在咽喉手术的应用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(9):421－422.

［3］ 毛永军，王毅明，陈衍杭，等.支撑喉镜加鼻内窥镜直视下声带息肉摘除术21例［J］.现代医学，2002，30(3):153.

［4］ 贺春燕，温太佩.鼻内窥镜联合支撑喉镜手术治疗声带息肉疗效观察［J］.赣南医学院学报，2004，24(3):768－769.

［5］ 龚树生，任永功，项济生.地卡因黏膜表面麻醉致严重毒性反应的救治预防［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12(11):537－539.

［6］ 任贤灵，徐开伦，邓小奕.在支撑喉镜下治疗声带息肉20例［J］.实用诊断与治疗杂志，2005，19(1):68－69.