十二指肠瘘的诊断和微创治疗研究进展

林荣繁

(广西南宁市红十字会医院普外科，南宁市 530012)

十二指肠瘘(duodenal fistula)是临床上一种严重的并发症，分内瘘和外瘘，外瘘又可分为残端瘘和侧壁瘘，可引发机体全身和局部病理生理紊乱。目前对于该病还没有很好的诊治手段，其病死率在目前仍高达25%以上［1］。十二指肠瘘的原因包括医源性、创伤性和合并其他疾病，其中医源性约占80%，其次是创伤约占10%，其他较少见的原因为肿瘤、结核、克罗恩病及放射性等病理因素。还有一种常见的类型，即胆囊十二指肠瘘(cholecystoduodenal fistula)或胆总管十二指肠瘘(choledochoduodenal fistula)，即胆囊或胆总管与十二指肠之间形成的不正常通道，该病通常是慢性结石性胆囊炎、胆总管结石、十二指肠溃疡引起的，无特殊临床表现，术前诊断比较困难［2］，一般在手术中发现并确诊。随着医学科学的不断发展，临床上有关十二指肠瘘的诊断和治疗方面取得了很大的进步，本文就十二指肠瘘的诊断和微创治疗进展综述如下。

1 十二指肠瘘的诊断

现今辅助检查多种多样，十二指肠外瘘的诊断相对容易。临床上对十二指肠内、外瘘的诊断主要应用瘘管造影、瘘管的活组织病理学检查、腹腔穿刺、腹部 B超、MRI及CT［3］等检查方法。这些方法尤其在对术前诊断困难的胆囊十二指肠瘘或胆总管十二指肠瘘的诊断方面取得了较大的进展。

1.1 超声诊断 左艳洁等［4］总结了37例经手术证实为胆囊十二指肠瘘患者的声像图特点，发现37例声像图中32例胆囊萎缩，5例胆囊结构显示不清，31例胆囊或胆管内积气，17例胆石性肠梗阻。程春霞等［5］对5例经手术证实为胆囊十二指肠瘘的患者均经腹部超声检查，超声图像显示胆囊结石大小为1.0～7.0 cm，其中3例胆囊区见弧形强回声反射后伴声影，另2例胆囊内小结石声像图不典型。Maternini等［6］研究后也认为超声检查为诊断胆囊十二指肠瘘的可靠方法，可用于术前评价。

1.2 多层螺旋CT(MSCT)诊断 张旭辉等［7］报告了6例经手术证实的胆囊结石并十二指肠瘘的MSCT表现，MSCT图像显示胆囊萎缩4例，胆囊体积增大2例;胆囊内结石4例，胆囊无结石2例;胆囊壁钙化2例，胆囊内积气2例，胆管积气1例;6例胆囊周围结构显示均欠清晰，4例软组织块影包绕胆囊及十二指肠;3例结石性肠梗阻，结石位于回肠末端。何升校等［8］对CT平扫后高度怀疑胆囊十二指肠瘘的9例病人进行低张增强扫描，然后利用软件进行后处理，得出的诊断与手术结果进行比较，9例病人中MSCT直接发现瘘口的6例，3例未发现瘘口，其中2例发现结石掉入肠道，1例高度怀疑，经手术确诊。Hwang等［9］的研究表明，MSCT具有较高的密度分辨率及空间分辨率，结合多平面重组及临床资料，可为胆囊结石并十二指肠瘘的诊断提供重要信息，其中低张增强扫描能很好地直接显示瘘口。

1.3 造影诊断 裴峰等［10］对23例结石性胆囊炎患者术前常规超声检查怀疑并发胆囊十二指肠瘘，在常规超声检查的基础上进一步接受超声造影检查。给予患者口服胃肠道造影剂动态观察有无胆囊十二指肠瘘，见18例患者十二指肠内造影剂经瘘口进入胆囊，手术证实均有胆囊十二指肠瘘;未见造影剂进入胆囊者5例，手术证实有胆囊十二指肠瘘的2例、无胆囊十二指肠瘘的3例。耿敬标等［11］认为上消化道造影简单易行，可提供胆总管十二指肠瘘(choledochoduodenal fistula，CDF)直接依据，但阳性率较低，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)对CDF诊断有优势，可直接显示瘘口的形态，两者结合可互为补充。庞恩文等［12］采用GE TX-Ⅲ遥控数字胃肠X线机为5例CDF的患者行常规胃肠气钡造影检查，结果5例胃肠气钡造影检查中发现经球后段致胆总管显影，呈树枝状，向肝内延伸，而后肝内胆管逐渐显影，类似肝胆系统造影所见;于俯卧右前斜位见钡液可迅速进入各支肝管，仰卧右前斜位见钡剂反流回球部，空气可进入胆总管及各支肝管，形成双对比影像。5例患者均可见十二指肠球部变形、球部“激惹征”及龛影，2 h后胸腹透视及右上腹区X片示胆道内钡剂已完全排空。

2 十二指肠瘘的治疗

2.1 十二指肠瘘治疗策略进展 传统的观念认为，肠瘘发生后3个月才可以进行确定性手术。但随着现代医学的进步，肠瘘治疗观念发生了改变，在肠瘘发生的早期，即可实施确定性手术－肠瘘切除肠吻合术。治疗策略的主要内容为［13，14］:①早期限制性手术:即先引流，待感染控制、炎症消退、营养状况得到改善后再行后期确定性手术。②支持治疗:根据引流量、胃肠减压量和尿量等调节补液量，测定电解质和血气分析，及时纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，维护内环境稳定。③营养支持:研究表明患者的营养状况和肠瘘治愈率、病死率具有相关性;营养状况直接影响小肠瘘患者接受确定性手术的时机和瘘口的愈合。黎介寿在20世纪70年代就提出重视肠外瘘患者的肠内营养治疗，“肠道有功能，安全时就应使用肠道”已成为目前公认的肠瘘患者营养治疗的原则［15］。④小肠液回输:小肠液回输可以通过回收、过滤、空肠造瘘输入，或通过瘘口近、远端造口体外连接的方法完成。⑤瘘道封堵:充分的冲洗引流、良好的控制感染、局部新鲜的肉芽组织以及造影证实瘘口周围无脓腔是封堵成功的关键，完整的瘘道形成和患者稳定的全身状况是封堵治疗的必要条件。⑥后期确定性手术:由于目前没有统一的标准术式可遵循，必须根据病人的具体条件、病期、病变情况，选择合适的手术方式治疗十二指肠瘘。

2.2 十二指肠瘘的微创治疗进展 目前这方面的进展主要体现在腹腔镜技术的进步，还有包括机器人手术的应用等比较新的进展，这些技术上的创新使得胆囊十二指肠瘘的治疗效果和预后都取得了很大进步。

2.2.1 腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘 近年来，关于腹腔镜下成功治疗胆囊十二指肠瘘的个案报道逐渐增多，手术原则是切除胆囊，切断瘘管，闭合瘘口。王崇高等［16］回顾性分析19例腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘手术患者的临床资料。其中腹腔镜手术16例，中转开腹手术3例，腹腔镜手术时间为(120±20)min，术后住院时间4～9 d，无早期手术并发症，亦无死亡病例，随访6～36个月，无晚期手术并发症。韩涛等［17］腹腔镜手术治疗胆囊十二指肠瘘31例，方法为:腔镜下分离胆囊底部，观察解剖路线和胆囊与临近器官的关系，经胆囊穿刺胆系造影，发现内瘘，镜下关闭瘘口，腹腔引流、胃肠减压、应用生长抑素。结果发现胆囊十二指肠内瘘31例，均腹腔镜下解剖、关闭瘘口成功，无术后出血和十二指肠胆汁漏。一些学者总结了腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘的优越性，他们认为由于腹腔镜有5～15倍的放大作用，且视野良好，缝合质量可接近显微外科水平，十二指肠瘘口修补后更加安全、可靠;而且分离时的手术间隙小，内脏干扰小，组织解剖更为精细，直接因手术损伤造成误伤周围组织器官的机会少。微创空腔脏器修补术，手术需时短，腹壁神经、肌肉损伤小，胃肠道干扰小，功能恢复快，胃管留置时间短，术后活动早，患者痛苦少。术中对胆囊周围粘连仔细地分离、检查和熟练的腹腔镜技术是手术成功的关键［18，19］。

2.2.2 内镜下封堵术治疗十二指肠瘘 经纤维内镜下应用硅胶片、纤维蛋白胶内堵促进肠外瘘愈合，可完全不损伤瘘道或使瘘道不扩大，同时能使补片充分放置到内漏口最佳位置，拉紧瘘道牵引线后，补片能较好地贴紧漏口周围肠壁，从瘘道内口堵住瘘道使肠液外漏立即减少，恢复肠道连续性。同时该技术还可以不受时间的限制，肠外瘘诊断明确时即可使用内堵治疗，这可避免因长期的肠瘘导致病人内稳态失衡、营养不良、感染与多器官功能衰竭。林秀英等［20］报道内镜下纤维蛋白胶封堵术治疗十二指肠瘘1例，患者因ERCP穿孔手术修补后并发十二指肠瘘，经营养支持、引流、抗感染等综合治疗，瘘口久未闭合。患者恐惧再次手术而行内镜下堵瘘。手术结果顺利，患者康复快，封堵术后半个月痊愈出院。岑云云等［21］报道2例经内镜下放置橡胶补片成功治疗十二指肠瘘。

2.2.3 胃造瘘术治疗十二指肠结肠瘘 贾震易等［22］经皮内镜下胃造瘘术(PEG)治疗十二指肠结肠瘘1例。该病人由于刚接受了乙状结肠切除及造瘘手术，存在中度营养不良。在PEG基础上将营养管放置到瘘口远端十二指肠和空肠，顺利开展了肠内营养。入院后为给予肠内营养(EN)实施了经皮内镜下胃造瘘术(PEG)，术前全胃肠外营养(TPN)支持1周。术后第2天起通过空肠营养管进行EN，采用持续重力滴注法，起初予肠内营养混悬液(SP) 500 ml/d，术后3周增至1 500 ml/d，病人营养状况明显改善，体重增至62 kg。

2.2.4 胰腺脓肿合并十二指肠瘘的治疗 王雷等［23］报道内镜治疗胰腺脓肿合并十二指肠瘘1例，手术后患者恢复良好。该结果表明，内镜直接经皮行腹腔内感染清除是可行的，同时多种内镜微创手术联合可以解决常规传统外科手术无法解决的问题。这也正是经过自然腔道腹腔内手术(NOTES)的手术思想，也为临床处理胰腺周围感染提供了一种新的方法。

2.2.5 达芬奇手术机器人系统(da Vinci surgical system，DVSS)DVSS是目前世界上最先进的微创手术方式，其在腹部外科尤其是肝胆胰外科许多手术中的应用价值已经得到充分肯定。车金辉等［24］分析1例经DVSS治疗的胆石症合并胆囊十二指肠瘘的临床资料，患者在DVSS辅助下行胆囊切除术、胆总管切开取石 T管引流术，手术时间236 min，术后第3天肛门排气，拔除胃管及腹腔引流管，术后1周拆线出院。术后50 d拔除T管。术后经3个月随访，患者饮食正常，大便正常，无不适。结果表明DVSS应用于复杂胆道系统疾病的治疗，术野清晰，操作简单，手术创伤小，术后恢复快。

3 展望

随着我国人口老龄化的发展，以及肿瘤、糖尿病等慢性疾病发病率的上升，各种肠瘘的发生率也必然显著增高。由于胆囊十二指肠瘘的临床症状隐匿性和治疗的复杂性，对该病的诊断和治疗仍需进一步做深入的研究。相信随着现代医学技术的不断进步，药物和医疗设备的发展，十二指肠瘘的诊断和治疗技术将会跃上一个新台阶。

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