经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的研究进展

毕革文

(广西中医学院第一附属医院泌尿外科，南宁市 530023)

微创经皮肾镜取石术(MPCNL)是一种较为有效的治疗复杂性肾结石及较大输尿管上段结石的方法，具有损伤小、出血少、术后恢复快、结石清除率高、住院时间短等优点。本文对MPCNL的发展及通过经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的应用进展作一综述。

1 概述

1.1 经皮肾镜取石的概念 经皮肾镜取石术(PCNL)是1976年Fernstrom和Johansson首次成功采用的一种保肾取石技术，又称为“打洞取石”。该技术通过经皮肾镜在腰背部开一个1 cm左右的皮肤切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，置入肾镜，使用超声、气压弹道碎石机、钬激光或者联合应用多种碎石技术击碎结石并将结石排出体外［1］。

1.2 经皮肾镜取石的优势 尽管经历过比较曲折的发展道路，目前经皮肾镜取石技术已经逐渐取代了开放手术的地位，与经输尿管镜碎石取石术(URL)及体外冲击波碎石术(ESWL)一道成为治疗泌尿系统结石的三大主要方法［2］。这是因为，与开放手术相比，经皮肾镜取石术有着对组织器官损伤小、患者术后恢复快、花费相对少等独特的优势［3］。经皮肾镜与开放性手术治疗复杂性肾结石的对照研究显示［4］，虽然两组患者手术时间相比无明显差异，但是术中出血量和术后住院天数PCNL组均明显低于开放手术组;在术前两组患者血肌酐比较无明显差异的情况下，术后3个月和术后6个月PCNL组患者的血肌酐均明显低于开放手术组，即经皮肾镜技术对患者术后肾功能的影响明显小于开放手术;而且，PCNL组的并发症发生率(26.09%)也明显低于开放手术组(34.78%)。

1.3 经皮肾镜取石的适应证［5］①需开放手术的所有肾结石:完全性及不完全性鹿角结石，直径大于或等于2 cm的肾结石，肾盏或憩室内结石有伴随症状者，体外冲击波难以治疗的结石;②L4以上输尿管上段、梗阻较重的大结石，多种因素导致的ESWL无效或者输尿管置镜失败的输尿管结石;③肥胖病人的肾结石、小儿肾结石，以及合并肾输尿管连接部梗阻或者输尿管狭窄的肾结石，孤立肾、马蹄肾或移植肾合并结石梗阻，无积水的肾结石等。

1.4 经皮肾镜取石的禁忌证［5］①全身出血性疾病未予纠正者;②心肺功能不能耐受手术者;③糖尿病、高血压等未控制者;④盆腔游走肾或重度肾下垂;⑤脊柱严重后凸或侧弯畸形，极度肥胖或者不能耐受仰卧位者为相对禁忌证。

2 体位

2.1 俯卧位 由于历史沿袭的因素，临床上采用最多应用时间最长的体位［6］，其优点是:可提供较大的穿刺区域及操作空间，而且术中应用C臂X线机可垂直透视，便于定位穿刺;肾脏比较固定;穿刺路径较平卧位和侧卧位短和直，度易于把握。缺点是:①需要特殊的俯卧位手术床;②尽管术前经一定时间锻炼，但患者术中仍会感觉不适;③患者可能无法耐受长时间手术;④由于身体本身的重力压迫胸腹，引起血流动力学改变而导致循环与呼吸严重并发症，尤其是肥胖患者和肺功能不好者;⑤术中需先向患侧插入输尿管导管，患者需从截石位改为俯卧位，延长了操作时问;⑥术中如需改行气管插管全麻，会对麻醉师造成较大麻烦。对于高危患者，采用俯卧位并不合适［7］。

2.2 侧卧位 侧卧位主要用于不能采用俯卧位的患者，如脊柱后凸、病态肥胖以及肺功能障碍者。优点是:肾盂位于最低位，击碎的结石由于本身的重力作用不易跑到其他肾盏，常集中在肾盂;处理肾盏结石时击碎的结石也容易从肾盏掉落到肾盂;该体位由于腰桥升起后使患者头侧和尾侧向下降，而腰部向上凸，导致肋弓与髂嵴间增宽，可使俯卧位肋上穿刺点移至肋下。缺点:操作通道与水平面夹角较大，术中结石不易冲出，同时也存在体位不适感［7］。

2.3 平卧位 1998年Valdivia Uria等［8］率先报道了应用平卧位行经皮肾镜取得成功。平卧位行 PCNL的优点是［9］:①患者体位舒适，术前无需特殊练习;②体位对血液循环和呼吸系统不会造成明显影响，对于心肺功能较差者，在严密监测下仍可手术;③结肠损伤并发症较俯卧位的发生可能性更低;④便于麻醉师观察，术中可方便地进行气管插管改全麻;⑤操作通道与水平面夹角较小，术中击碎的结石更易冲出;⑥手术医生可在坐位进行手术。平卧位的缺点有:穿刺时肾脏较易被穿刺针及筋膜扩张器推动向前内上方移位，因此在穿刺、扩张时，穿刺针和筋膜扩张器需进入皮肤较深。

2.4 斜卧位 由于穿刺时采用了接近水平面、垂直于X线直接照射的方向，使得术者的肢体末端(主要是持穿刺针的手部)将比俯卧位穿刺时更加远离X线直接照射区域，从而明显减少X线对术者的损伤［10］。由于斜卧位PCN通道呈水平或轻度向下倾斜，有利于术中利用灌注泵将碎石快速冲洗出体外。

2.5 斜仰截石位 斜仰截职位具有以下优点［11］:①不需两次摆体位、消毒和铺巾，缩短了手术准备时间，避免了重复搬动病人所带来的风险，减少了出现手术事故的可能性;②体位舒适、安全，不易发生压疮，无胸腹部受压，对心血管和呼吸系统不会造成明显影响，方便麻醉师对患者的术中监测;③可同时进行输尿管镜和经皮肾镜操作，甚至可在输尿管镜直视下穿刺扩张，使穿刺过程更加安全;④方便定位和穿刺，可选穿刺面积大;⑤斜仰截石位时，肾下盏、肾盂输尿管连接部均高于皮肤切口，有利于碎石及冲洗液的流出，同时可以保证肾集合系统内低压，应用30 F大通道时更能做到低压高流量灌流，手术视野更清晰;⑥手术方便，镜体活动范围大，盲区小。

3 通道的选择

自经皮肾镜取石术的成功采用到现在为止，该技术已经经历了传统PCNL、微通道PCNL和标准通道PCNL三个发展阶段［12］。

3.1 传统PCNL 传统PCNL多为26～36F的大通道，这种大通道容易损伤肾实质叶间动脉及撕裂肾盂，从而引起术中及术后大出血。而且，传统PCNL处于PCNL刚刚起步的阶段，那时技术不够成熟，加上碎石设备也相对落后，导致手术时间过长，结石清除率低，术后并发症多，手术风险大。这诸多因素影响了该技术的推广，使得传统PCNL逐渐退出了历史舞台［13］。

3.2 微通道PCNL 1992年，吴开俊等［14］以传统PCNL为基础首次提出经皮肾微造瘘术，该方法将穿刺通道只扩展到14～16F，在二期手术中，他们成功通过此通道实施了经皮肾输尿管镜碎石取石术。此后，他们又在此基础上提出了MPCNL，该种方法为一期手术同时穿刺取石，相较前者而言，更为简单实用。目前，国内采用的主要是PCNL，而国外采用的主要是标准通道PCNL［15］。

3.3 标准通道PCNL 2000年欧洲提出的标准PCNL通道为24～26F，标准通道PCNL采用的是大工作通道的微创理念［16］。庄剑秋等［17］所作的微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术的临床效果显示，两者在术后住院时间、术后镇痛药物的使用、并发症的发生率及结石的清除率方面差异均无统计学意义，但是前者手术时间相对长，术中出血也较多。而薛杰等［18］所做的MPCNL与标准通道经皮肾镜取石术的疗效比较显示，MPCNL治疗各类结石时间均长于标准通道PCNL，标准通道PCNL治疗单纯肾盂结石的一期结石清除率明显高于MPCNL，但是治疗肾盏多发性结石则明显低于MPCNL。

所以，根据以上证据，我们得出的结论是:临床医生应针对不同情况下的肾及输尿管上段结石，选择不同的通道，以期达到最好的治疗效果，毕竟疗效才是根本。

4 经皮肾通道的建立

合适通道的成功建立是手术成功的关键，而通道成功建立的关键在于经皮目标肾盏定位穿刺的准确与否。目前为止，经皮肾穿刺共有X线引导穿刺和超声引导穿刺两种。

4.1 X线引导穿刺 经皮肾穿刺早期应用的是X线定位穿刺，但是X线定位需要注射造影剂，操作相对繁琐;而且，医生能看到的只是平面影像，难以精确掌控穿刺针的进针方向与角度;另外，众所周知的一点是，X线对医患双方都存在放射性损伤的问题。以上种种不足限制了X线的应用［19］。

4.2 超声引导穿刺 随着超声学的不断发展，加上超声本身的独特优势，超声在经皮肾穿刺引导方面起到了越来越重要的不可替代的作用，越来越多的医院和医生们选择超声作为经皮肾穿刺定位的首选。这是因为超声可明确显示肾脏的内部结构(包括血管分布及走行)、肾周围的组织、结石的位置以及结石与局部肾盏的关系等。而且，超声可以实时监测穿刺的路线，指导医生随时调整进针的角度和深度，避免损伤肾脏周围重要的组织和器官［20］。在经皮肾穿刺过程中，我们应该相信超声无论在现在还是在未来的很长一段时间内，都将扮演着非常重要的角色。

5 碎石方法的选择

经皮肾镜碎石取石术有多种碎石方法，如气压弹道碎石、超声碎石、钬激光碎石以及其中某两种方法的联合应用等等。

5.1 气压弹道碎石 气压弹道碎石术［21］是以压缩的气体推动子弹体，子弹体经探杆传导至目标结石而将其击碎。此过程不产热，对黏膜的损伤短暂而轻微，而且可以迅速自行修复。此方法碎石速度快，操作也相对简单。但是气压弹道碎石不能清除结石，术中可能需要使用取石钳取石，增加了手术并发症的发生率［22］。

5.2 超声碎石 超声碎石利用的是超声探头所产生的高频振荡，这种高频振荡可产生超声波，超声波引起探杆前端震动，从而使与其接触的结石破碎。但是超声碎石粉碎程度不够高，尤其对于硬度较大的结石，粉碎效率更低。

5.3 钬激光碎石 钬激光是一种接近红外线的激光，其波长恰好位于水的吸收范围，因而可被水吸收。该种方法的碎石原理在于，当结石受到钬激光照射时，钬激光的能量可被结石中的水分吸收而使水分得以极速气化膨化，结石随之被粉碎成细小的碎片甚至粉末［23］。但是当钬激光意外暴露时，它的光热效应极可能造成肾盂及输尿管的损伤和穿孔。面对较大体积的上尿路结石时，钬激光也稍显能量不足。

5.4 联合碎石 鉴于气压弹道碎石和超声碎石有其各自的不足，很多学者采用气压弹道联合超声碎石的方法，Olbert等［24］的研究表明，联合使用超声碎石和气压弹道碎石可显著提高单位时间内地结石清除率，并且对不同成分的结石均有良好的粉碎作用。也有学者［25］采用气压弹道和钬激光联合的方法治疗上尿路结石，也取得了比较理想的效果。

总之，不同的碎石方法有不同的优点及不足，对于各个方法学者们也都各有自己的看法。不过临床应用还是要从患者的实际情况出发，选择最适合的、最好的方法，以求达到最好的治疗效果。

6 术后并发症的防治

经皮肾镜取石术的并发症主要是在肾通道的建立过程中及碎石取石过程中所造成的对肾脏的损伤所引起，常见的包括出血、感染、上尿路穿孔、胸膜和腹腔脏器损伤、肾功能受损、结石残留等［26］。

6.1 出血 出血是最常见的并发症，难以控制的大出血可危及患者生命或者被迫切除肾脏。如前所述，出血的主要原因是通道建立过程中对肾脏大血管的损伤，在预防及控制出血方面，MPCNL有独特的优势。超声引导穿刺可在直视下操作，避免了对肾脏大血管的损伤，对于预防出血起到了非常重要的作用。预防术中出血还应做到动作轻柔，避免撕裂肾盏与输尿管交界处，准确控制超声或气压弹道探针，防止探针对组织的直接损伤，同时碎石的力度要掌握的恰到好处。术中如少量出血可暂停手术，如严重出血则应行二期手术，必要时可以肾动脉栓塞止血或改行开放手术。为预防术后出血，术后应嘱患者卧床休息，如出血较轻，则可暂时夹闭造瘘管以止血。如出血严重，必要时可行肾动脉造影，明确出血原因，然后采取相应措施［27］。

6.2 感染 经皮肾镜取石术有引起感染的可能，严重感染同样影响患者的生命安全［28］。对感染的防治应贯彻在治疗过程的各个阶段，包括积极治疗术前的泌尿系感染，术前预防性应用抗生素，术中严格执行无菌操作，尽量维持肾盂内的低压状态，防止反流，尽可能缩短手术时间，术后合理应用抗生素等。

6.3 组织器官损伤 对于上尿路穿孔和胸膜及腹腔脏器损伤，重在预防。只要医生熟悉肾脏周围解剖结构，合理运用超声或者X线做穿刺引导，操作过程中仔细认真，这些损伤的发生是可以避免或者减少的。一旦出现胸膜脏器损伤，则应及时准确做出判断并立即采取相应措施。

6.4 肾功能损伤 石磊等［29］在经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石的并发症防治中建议，为保护肾功能应尽量使用超声碎石，以维持肾脏集合系统内的低压状态，如必须采用气压弹道碎石，则应尽量控制水泵流量低于350 ml/min。

6.5 结石残余 结石残余是经皮肾镜技术的又一并发症。Kim等［30］报告的MPCNL的结石残留率为9%～15%，王洛夫等［31］所做的MPCNL术后结石残留的原因分析显示，结石过于复杂、结石散落、患者因各种原因拒绝二次经皮肾镜术、肾脏解剖结构异常等是结石残留的主要原因。为减少结石残留，应术前制定详细的手术方案，合理选择通道，术中控制出血，并尽量避免结石散落。

经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石在临床实践中不断地进步，奠定了该技术在上尿路结石治疗中不可替代的地位。但是对于通道的选择、碎石方法的选择等方面暂时没有确切的回答，临床工作中，还应当采用个体化治疗，才能达到真正的微创效果。

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