自制可吸收线网保脾手术37 例

苗 勇，晁志涛

随着现代对脾脏功能的深入研究，保脾手术治疗外伤性脾破裂越来越具有临床意义。本研究回顾总结我院自2005－05 至2008－12 间以自制可吸收肠线网缚绑治疗Ⅱ～Ⅲ级外伤性脾破裂37 例临床资料。

1 临床资料

1.1 一般资料 根据2000 年天津全国脾外科会议通过的脾破裂全国分级统一标准［1］，选择Ⅱ级及Ⅲ级病例共37 例，其中男27 例，女10 例，年龄21 ～45 岁，平均35 岁。本组均为腹部闭合伤，交通事故27 例，高处坠落6 例，钝器伤4 例。合并多发肋骨骨折5 例，血气胸3 例。轻度休克19 例，中度休克12 例，重度休克6 例。术前经B 超或彩超、CT 确诊，腹腔诊断性穿刺阳性，Ⅱ级23 例，Ⅲ级14 例。

1.2 方法

1.2.1 材料 选择医用手术强生PDSII(聚对二氧环己酮)2－0 可吸收性合成线，决定行开腹手术时，于麻醉同步，根据术前B 超所报脾脏大小，由助手将可吸收线编织成网格约为1.0 cm×1.0 cm 的大小的网片，预留出足够线长，以备打结用，编制器械为普通钩针(可高压消毒)，备用。

1.2.2 手术方法 全身麻醉，取左肋缘下或左经腹直肌切口，开腹探查，确定无空腔脏器破裂，打开胃结肠韧带，探查无脾蒂损伤或脾动、静主干脉损伤，脾体注射肾上腺素，使脾脏缩小，以细乳胶管阻断脾蒂，最长时间30 min，游离脾周韧带，使脾脏游离，保护脾蒂，托出脾体，检查脾脏损伤程度。部分断裂者，创口以止血纱布垫塞或明胶海绵填塞，间断以可吸收线缝合断端;单纯破裂口内垫以止血纱布或明胶海绵。脾脏表面垫以止血纱布(用于大网膜较短或肥厚者，不易包裹脾脏者)或以大网膜包裹，将网片贴于脾脏表面，长轴对长轴，间断解除脾蒂阻断，逐一将线头对端打结，观察脾脏出血情况，打结做到松紧适度，以起到压迫不出血为准。最后完全解除脾蒂阻断，检查脾脏有无出血，如有出血，给予相应段拉紧网片压迫，涂以纤维蛋白胶，将脾放回脾窝，将网线与后腹膜面缝合固定几针，以防脾扭转，常规腹腔放置脾窝引流管，逐层关腹。术后患者放置重症监护病房，密切观察至病情稳定。

1.3 结果

本组37 例全部获得治愈，无一例再手术，16 例出现术后中、高热，经对症治疗3 ～5 d 后消退，脾窝引流管无活动性出血，3 ～5 d 拔管，平均拔管时间4 d，住院8 ～12 d，平均10 d。分别于术后2 周、1 个月、3 个月、6 个月复查B 超及CT，显示脾脏形态完好，无包膜下血肿或脾脓肿，脾窝无积液。同时复查血常规、IgG、IgM、T 细胞亚群，补体C3、C4 均显示正常。

2 讨论

脾脏功能基础研究显示，脾脏具有非特异性免疫功能和特异性免疫功能［2］。脾脏分泌的Tuftsin(血清吞噬刺激肽)是一种促进吞噬作用、具有生物活性的肽激素，临床上常把其作为脾功能和脾脏外科手术疗效的特异性指标［3］。脾脏有造血、储血、滤血的功能，因此，保留脾脏具有重要意义。随着对脾脏功能的认识，对于脾外伤的手术由切除逐渐发展为部分脾切除和保脾手术。脾脏自身自凝能力强(脾内血小板含量占全身的1/3)易止血;其组织易生长性便于行脾移植;其组织韧性(内富含纤维结缔组织)便于缝扎等特点为脾保留手术及操作的实施提供了组织学理论依据。医疗器械及医疗合成材料推陈出新，保障了脾保留手术及操作更加安全有效地实施，使脾保留手术及操作成为可能。关于可吸收网片包裹脾脏保脾手术的基础研究，证明这种手术是可行和安全的［4］。本组术后IgG、IgM、补体C3、C4 水平均在正常范围，可以表明行脾保留术后对保留脾脏免疫功能有重要价值。术后随诊复查B 超、CT 等检查显示脾实质均质，血供良好，形态无异常，标明保存的脾脏有活力及功能。

2.1 本术式的优点 (1)单丝结构表面光滑圆顺，克服了编织结构可吸收缝合线因表面磨擦系数大而导致缝合时易损伤组织的缺点;单丝结构在缝线材料上避免了细菌的栖身，消除了因缝线而引起的感染机会，分解代谢产物具有抑菌作用，相容性好，组织反应轻微，伤口组织和缝线紧密的对合，不存在细胞反应。通过降解吸收作用，术后180 d 内被机体完全吸收，分解成二氧化碳和水，排出体外，安全可靠［5］。(2)包裹脾脏能保持一定的张力，使脾裂伤处对合，利用压迫止血的原理达到了完全止血的目的，并保证了脾脏的正常血供，也就保存了脾脏的功能。有破裂严重活动性出血的可填塞止血纱布或明胶海绵，再间断缝合，达到了完全止血的目的。(3)价格相对低廉，减少了医疗费用。

2.2 采用该方法注意事项 (1)网片修补术是保脾手术多种术式较为重要的一种术式，术中应结合实际情况采取多种方法相结合措施，确保患者生命安全;(2)术中先确定脾蒂血管无损伤、无断裂，脾蒂置于网片中央小孔时不宜过紧，否则会造成脾组织缺血坏死;(3)对紧邻脾门的创口缝合难度较大，此时，可在伤口内分别填塞大网膜和止血纱布，网孔间加压打结，可取得止血目的;(4)对紧邻脾门的损伤经网片修补后，术中应严密观察15 min，确认止血彻底，方可关腹，反之，反之往往提示大血管损伤，应果断采取部分切除或全脾切除;(5)外伤后延迟性脾破裂存在血肿、水肿和炎性反应，脾脏组织脆性增加，除行缝合修补外，可考虑追加网片加压修补法;(6)对Ⅳ级脾破裂及病理性脾破裂，或伴有空腔脏器损伤或腹部开放性损伤，不考虑用本法;(7)材料选择采用可吸收生物线，其组织相容性好且日后可吸收;(8)包裹修补后的脾脏放回原位后，网片与膈肌间要固定数针，以防术后发生脾蒂扭转。

［1］ 姜洪池，赵宪琪. 关于发展我国脾脏外科的若干看法［J］. 中国实用外科杂志，2004，24(12):708－710.

［2］ 吴孟超，吴在德. 黄家驷外科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2008:1330－1332.

［3］ 张 牧，姜洪池. 保脾措施今日观［J］. 中国实用外科杂志，2009，29(5):377－378.

［4］ Hodgson N C，Malthaner R A，Ostby T. The search for an ideal method of abdominal fascial closure:a meta－analysis［J］. Ann surg，2000，231:436－442.

［5］ 陆 贝，倪 杰. 普迪思圈套可吸收线缝合腹部手术切口的临床观察［J］. 中华普通外科杂志，2007，22(10):787－788.