小切口治疗小儿腹股沟疝98例体会

朱 威 许 浩 卢慧岩

(江苏省宿迁市泗洪县中医院外科，泗洪县 223900)

小切口治疗小儿腹股沟疝98例体会

朱 威 许 浩 卢慧岩

(江苏省宿迁市泗洪县中医院外科，泗洪县 223900)

腹股沟疝;疝囊高位结扎术;小切口;婴幼儿;儿童

小儿腹股沟疝是小儿普通外科常见疾病，大多数需要手术治疗。我院自2009年1月至2012年6月采用经外环小横切口疝囊高位结扎术，治疗小儿腹股沟疝98例，疗效满意，费用少，康复快，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿共98例，男89例，女9例，年龄6个月～8岁，平均年龄6岁，其中双侧腹股沟疝12例，右侧疝56例，左侧疝30例，疝囊达阴囊者69例，外环直径1.0 ～2.0 cm，平均 1.2 cm，均择期手术。

1.2 手术方法 采用静脉复合加骶管麻醉。手术区常规消毒铺单，取患侧耻骨结节上1.5 cm外环口体表投影处，顺皮纹横形切口，切口长度1.0～1.5 cm切开皮肤、皮下浅筋膜，不切开腹外斜肌腱膜，用小拉钩牵引、暴露外环，纵行分开提睾肌，于精索内上方寻找到疝囊并切开，回纳疝内容物，疝囊行钝性加锐性完整剥离或横断疝囊，游离疝囊至高位内环增厚处，暴露出腹膜外脂肪组织，1号丝线行疝囊颈缝扎并切除多余疝囊壁，彻底止血，将精索及睾丸复位，0号丝线缝合浅筋膜，皮缘自然对齐，切口无需缝合。切口部位用0.5 kg小沙袋压迫。

2 结果

本组患者的手术时间15～30 min，术后住院时间3～5 d，病例均痊愈出院。全组切口Ⅰ/甲级愈合，术后阴囊血肿2例，早期阴囊垫高及局部热敷理疗，阴囊肿胀在术后3 d至1周后自然消退，患儿均在术后3～12个月来院复诊或随访，疝复发1例，复发率1.02%，再行手术治愈。

3 讨论

在胚胎早期，腹股沟处有“腹膜鞘状突”，可以帮助睾丸降入阴囊或子宫圆韧带的固定，当鞘状突关闭过程发生停顿、迟缓或不完全时，导致腹腔内的小肠、网膜、卵巢、输卵管等进入此鞘状突，即成为腹股沟疝。小儿腹股沟疝一般发生率为1% ～4%，男性是女性的10倍，早产儿则更高，且可能发生于两侧。小儿腹股沟疝大多为斜疝，患儿年龄在6个月以上者一般不会自行愈合，均应行手术治疗。小儿腹股沟管的基本解剖与成人相似，婴儿腹股沟管的长度平均约12 mm，而且几乎垂直地从内环通向外环。随着年龄增长，小儿腹股沟管的长度相应增长，约1～4 cm长，因为小儿腹股沟管较短，行皮纹小切口辅助小拉钩容易暴露内环及外环口，可不切开外环而行疝囊高位结扎术［1］。小儿腹股沟疝手术以往均采取腹股沟斜切口，创伤较大，出血较多，术后存在皮肤对合不良、切口局部缝线反应和愈后切口瘢痕大等缺点［2］。虽然电视腹腔镜微创技术近年来在外科得到了很好的发展和应用，但其技术需要特殊设备，费用较高，增加了患者的经济负担，不适合基层医院的开展和推广［3］。因此，在多数医院里，尤其在基层医院，治疗小儿腹股沟疝开放手术仍是首选方案。

采用小切口治疗小儿腹股沟疝具有以下优点:①切口小(1～1.5 cm)，创伤轻，不需要做过多的止血和结扎，切口渗血或形成血肿的机会极少，手术时间短，一般可控制在15～30 min。皮肤不缝合，或仅做皮内缝合，所以术后切口不明显，且美观，符合现代美学要求及微创发展趋势。另外术后恢复快，一般3～5 d即可出院。②手术方法操作简单，避免了分离过多组织，减少了血管神经损伤的可能性［4］。不需要昂贵的医疗器械做保障，总的费用少，方法容易掌握，在基层医院容易开展和推广。③损伤小，术野清晰。由于婴幼儿腹股沟管短小(约1～4 cm)，在小拉钩辅助下显露外环口，不需要打开腹股沟管，就能将疝囊拉出进行手术，直视下操作减少了腹股沟管内组织的损伤，术中不提起精索及睾丸，减轻了组织的分离。术中出血少，术野清晰，很好地保护了髂腹下神经和髂腹股沟神经，减少了副损伤和阴囊血肿的发生率。④复发率低。由于是在腹股沟管外剥离疝囊，近端疝囊充分显露，这就使菲薄的疝囊壁剥离时被撕裂的可能性大大减小，有利于疝囊游离到高位结扎;另外不切开腹股沟管，在其外侧分离，组织损伤小，术野清晰，对降低疝术后复发起到关键作用。

本组手术并发症发生率3.06%，主要与手术操作的熟练程度有关。并发症的发生与早期对不同年龄的患儿切口选择不当及对小儿的解剖特点理解不深有关。据文献报道本术式常见并发症有输精管损伤、精索血管损伤、损伤膀胱、阴囊水肿或血肿、疝复发、医源性隐睾等。阴囊血肿的出现多与分离过多、止血不彻底及过多分离精索组织和拉出睾丸过度分离有关。本组2例即为疝囊较大，完整剥离后渗血所致［5］。复发是小儿腹股沟疝手术最常见的并发症之一，国内外有文献报道复发率为1% ～2.5%［6］。疝复发是多种因素作用的结果:如术前咳嗽、便秘没有控制;术中对疝囊高位结扎未到疝囊颈而留有盲袋;结扎不牢致结扎线滑脱，疝囊分离小的破裂口未发现处理，对巨大疝没有行疝修补术等。本组1例复发患者因疝囊较大，强调小切口，没有加强前壁修补而单纯疝囊高位结扎，术后3个月复发，是由于病例选择不当之故。另外缝合腹壁时应注意将睾丸及精索拉至原位，可避免医源性隐睾的发生，其他并发症少见。

手术方法还要注意以下事项:①严格掌握手术适应证。不能盲目追求小切口，以免造成手术副损伤或复发，对复发疝、滑疝、嵌顿疝不主张采用此方法。②切口定位。准确定位外环是该术式选择切口的重要依据，用手指经阴囊向上触摸皮下环，以确定外环皮下投影，用记号笔标记。③术中注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，不能被结扎到，以防术后发生长久疼痛哭闹不适，而增加腹腔内压。④游离疝囊是该手术关键:儿童疝囊娇嫩，薄弱，容易撕裂，后壁与精索紧贴，易造成损伤及出血，可以将疝囊提至切口外，以增加术野显露。纵行分开提睾肌，横行提起疝囊，刀柄向上推开分离周围组织，完整游离至颈部结扎［7］。⑤遇疝囊较大者，主张横断疝囊再行游离高位结扎。因为疝囊剥离面大，渗血多，术后易阴囊血肿形成。术后若出现阴囊血肿，在早期将阴囊适当垫高及局部热敷理疗，以促进血肿吸收，必要时使用止血药。术后切口沙袋压迫对预防阴囊血肿起到积极作用。⑥术毕要及时将患侧睾丸拉回阴囊底部，用手牵拉数次。确定睾丸和精索在正常解剖位置后，再缝合手术切口。对预防医源性隐睾起着重要作用。术后一旦发生隐睾要及时松解精索将睾丸复位。

综上所述，小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝，切口小、创伤小、术后并发症少、手术时间短、术后恢复快、切口美观，值得临床推广。

［1］ 何玉林，吴锦昌，陈春雷，等.小切口手术治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液［J］.广东医学院学报，2004，22(3):249 －250.

［2］ 苗万青，陈中群，鞠中祥.微创切口加内环缩小术治疗小儿腹股沟疝的临床分析［J］.微创医学，2009，4(4):419 －420.

［3］ 刘 洪，袁培江，袁培云，等.小儿腹股沟疝微创手术治疗与预防［J］.中国现代医生，2010，48(24):142 －143.

［4］ 江福章.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝32例［J］.广西医学，2007，29(4):617 －618.

［5］ 余亚雄.小儿外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1991:173.

［6］ 李修国，王恩祥，谷兴林.小儿腹股沟疝术后并发症的防治［J］.河北医学，1998，4(1):19.

［7］ 李 勇.小切口治疗小儿腹股沟疝47例临床分析［J］.中国厂矿医学杂志，2001，14(1):24 －25.

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1673-6575(2012)06-0660-02

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2012-10-11)