腹腔镜技术应用于进展期胃癌的研究进展

林华德

(广西平南县人民医院肿瘤科，平南县 537300)

腹腔镜技术应用于进展期胃癌的研究进展

林华德

(广西平南县人民医院肿瘤科，平南县 537300)

胃恶性肿瘤;腹腔镜;综述

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，2008年全球新发胃癌病例约90.0万，约73.8万死于胃癌，分别占恶性肿瘤的8%～10%。而大约70%的新发病例和死亡病例均发生于发展中国家，发病率较高的地区为东亚、东欧、南美［1］。2008年我国胃癌的发病数约46.4万，发病率仅次于肺癌［2］。孙秀娣等［3］分析中国20年胃癌死亡的变化情况，中国胃癌死亡呈上升趋势，但在27个省(市)中则有升有降;城乡之间，城市下降，农村上升;与世界各国比较，中国男、女性胃癌死亡率均居于首位。胃癌按照病情可分为早期胃癌和中晚期胃癌，中晚期胃癌又称为进展期胃癌。进展期胃癌系指癌组织浸润到黏膜下层，进入肌层或已穿过肌层达浆膜者。目前，根治性手术仍然是治愈胃癌的唯一方式。近年来随着外科微创技术的发展，腹腔镜下胃癌根治术的运用越来越普遍，现就这一状况和进展作一综述。

1 腹腔镜技术在进展期胃癌手术中的应用状况

应用腹腔镜行早期胃癌根治术的报道较早是由Kitano等［4］于1994年发布的，认为其治疗早期胃癌的疗效不亚于传统的开放式胃癌根治术，同时还具有微创、机体康复较早等明显的优势。经过专家们多年的不懈努力，使得该技术水平快速发展，技术手段也逐渐完善和成熟，设备及器械也在不断更新，手术适应证随之不断扩大。1997年Goh等［5］报道使用腹腔镜胃癌D2根治术来治疗进展期胃癌，初步显示腹腔镜用于胃癌D2根治术在技术上是可行的，而且也是安全的。近年来，包括我国在内的许多国家和地区相继开展了腹腔镜胃癌根治术，并进行相关的报道及经验交流，促进了腹腔镜胃癌根治术的发展和成熟，已逐渐成为外科领域近期临床探索研究的热点之一。

尽管目前有很多种治疗手段可用于治疗进展期胃癌，比如手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、中医治疗等，但是目前唯一可能治愈进展期胃癌患者的途径仍然是胃癌根治性切除手术。所谓根治性切除术一般包含以下几个方面内容:①胃周淋巴结能够得到彻底清扫干净。尽管在各个不同国家里针对淋巴结清除的范围还存在不同的意见，但大多数学者都倾向于D2根治术可提高进展期胃癌的总生存率［6］。目前最新的日本胃癌治疗规范已经将D2根治术定为胃癌的标准根治术，而且把ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例确定为它的适应证。②充分切除原发病灶及其周围组织器官，保证足够的切缘(肿块型＞4 cm、浸润型＞5 cm)，以达到R0切除效果。③采取相关措施尽可能完全消灭腹腔内脱落的癌细胞［7］。而手术禁忌证则包括:①有严重心、肺、肝、肾疾患不能耐受手术的患者;②重度肥胖患者、腹部有严重粘连患者［8］;③胃癌伴有广泛浆膜层浸润，或肿瘤直径＞10 cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管，或肿瘤与周围组织广泛浸润无法完整切除者。许多研究表明［9，10］，腹腔镜技术在胃癌中的应用同样也要遵循上述的行开腹方式根治手术的几个基本原则及手术范围，才能保证较对早期的进展期胃癌进行胃癌D2根治术也能达到与开腹手术相同的根治效果(如肿瘤切缘阴性、清扫淋巴结数量及切除范围符合规范要求等)。

腹腔镜胃癌手术按照其手术途径可分为完全腹腔镜下手术、腹腔镜辅助下手术、手助腹腔镜下手术等3种方式［11］。目前在国内多以腹腔镜辅助下手术方式为多，国外则较多采用完全腹腔镜下手术的方式。

Pugliese等［12］通过传统腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术对包括33例进展期胃癌在内的70例远侧胃癌患者行远侧胃切除及D2淋巴结清扫术，平均清扫淋巴结30枚，平均远切缘为6.6 cm，患者平均住院天数为10 d，术后5年生总存率为81%，其中进展期胃癌患者术后5年总生存率为67%。提示腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌是可行与安全的。Moisan等［13］对完全腹腔镜下和传统开放式胃癌D2根治术治疗胃癌的3年生存率进行比较，研究按1∶1匹配入组，每组31人，入组病例中52%为进展期胃癌，结果显示腹腔镜下胃癌根治术不仅对早期胃癌显出优势，在治疗进展期胃癌中亦具有优势。

同样，Shuang等［14］的研究结果提示，腹腔镜辅助下远侧胃切除术与传统开放式手术相比，可明显减少术中出血量、缩短住院时间、减少术后疼痛，而在术后早期及晚期并发症、累积生存率等方面，两组无明显差异。第三军医大学附属西南医院回顾性比较腹腔镜辅助及传统开放式远侧胃切除术治疗进展期胃癌［15］，在2004年1月至2009年6月期间，腹腔镜下手术组为346例，传统开放式手术组为313例，两组在平均手术时间、平均近(远)切缘、淋巴结清扫数目等方面无明显差异，但腹腔镜辅助远侧胃切除术在术中出血量及术后并发症方面较传统手术明显减少。在远期疗效方面，两组患者的1年、3年及5年生存率相似。Debra等［16］观察进展期胃癌行腹腔镜手术患者101例，其中有87例进行了随访，其平均随访时间为41个月(7～129个月)，结果提示这87例受随访的进展期胃癌患者在行腹腔镜手术后5年生存率为34%。Jeong等［17］也进行了一项针对进展期胃癌患者随机对照研究，其中行腹腔镜胃癌D2根治术者51例作为观察组，另一组分期相似的进展期胃癌患者65例同期行开腹术胃癌D2根治术作为对照组，结果显示，观察组和对照组进展期胃癌患者相比生存曲线相接近。提示腹腔镜下胃癌根治术治疗进展期胃癌在疗效上与传统开放式手术相似，但其具有术中出血量少、术后疼痛轻、住院时间缩短等微创优势。

目前腹腔镜下胃癌根治术治疗进展期胃癌的研究报道多数为回顾性分析，具有循证证据不高的特点。Sica等［18］开展前瞻性非随机对照临床研究，对比腹腔镜下及开放性胃癌根治术治疗进展期胃癌的效果，主要比较5年肿瘤相关性死亡率。入组患者非随机分腹腔镜下手术组(22人)及开放式组(25人)，结果两组在5年肿瘤相关性死亡率(50%VS 52%，P=1.0)和5 年总生存率(54.5%VS 56%，P=1.0)差别无统计学意义。而1篇纳入7项研究(1项为前瞻性随机对照临床试验、1项为前瞻性非随机对照临床试验，另外5项为回顾性比较分析研究)共452例患者的荟萃分析旨在比较腹腔镜下和传统开放式手术治疗晚期胃癌［19］，其中174人行腹腔镜下手术，278人行开放式手术，发现与传统的开放式手术相比较，腹腔镜下手术尽管操作手术时间较长，但可明显减少术中出血，缩短住院时间，而淋巴结清扫数目及肿瘤相关性死亡率与开放式手术无差异。

随着对腹腔镜胃癌根治术经验的不断积累和认识的深入，腹腔镜胃癌根治术技术得到不断提高和改进，外科临床医生们对腹腔镜的临床应用越来越趋于规范化。许多研究结果也显示腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗部分较早期的进展期胃癌患者，术后创伤较少。目前有关的临床研究多在以下几个方面将腹腔镜胃癌根治术与开腹手术比较:①肿瘤周围有足够正常组织的切除范围;②淋巴结清扫的数量;③肿瘤完整切除情况等。腹腔镜胃癌根治术已能达到对胃癌的根治性切除相近的效果，取得了较满意的临床获益［20］。

2 需要解决的问题

有报道认为，进展期胃癌患者行根治性切除术后发生肝脏转移及腹膜种植的情况较为多见。还有研究认为，CO2气腹有促进展期胃癌术后肿瘤复发和发生肿瘤转移的可能性。同时由于胃的解剖结构关系较为复杂等原因，使得进展期胃癌患者肿瘤侵犯相邻器官或者血管周围淋巴结相互融合解剖结构不清时，手术难度和手术的风险有所增加，导致腹腔镜下行胃癌D2根治术的整个过程中存有一定的困难。

腹腔镜下胃癌根治术治疗进展期胃癌的远期疗效与开放式手术相接近，但因其特有的微创特点，在临床上也越来越受到重视。但目前腹腔镜下胃癌根治术治疗进展期胃癌仍处于小样本临床试验及回顾性研究中，缺乏大宗的多中心、前瞻性、随机对照研究，因此腹腔镜下胃癌根治术治疗进展期胃癌仍存在争议。目前在中国、日本及部分欧美国家学者认为:腹腔镜胃癌手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是基本相似的，因此对于肿瘤侵犯浆膜层但浆膜面积较小的进展期胃癌患者也可应用腹腔镜进行胃癌D2根治术;而对于胃癌合并大面积浆膜层受侵，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者，或者肿瘤与周围组织器官广泛浸润粘连者，或肿瘤直径＞10 cm者，则不宜采用腹腔镜手术。对于胃周淋巴结转移超过第2站，尚需行根治性切除的进展期胃癌患者，由于在腹腔镜下行胃癌D2根治性手术的难度较大，故应采取开腹胃癌根治术，以达到对胃癌的根治性切除。

3 应用前景

就未来的外科学领域来看，微创技术越来越受到外科医生的青睐，尤其是腹腔镜技术在微创技术上占有越来越重要的地位，比如腹腔镜技术下行早期胃癌及部分进展期胃癌的手术疗效已得到大家的认可，而且与常规开腹手术比较具有微创的优点［21］。腹腔镜技术用于胃癌手术已由原来的应用于较早期胃癌逐渐发展到应用于进展期的胃癌患者，而且还在探索应用于一些已经有远处转移的晚期患者，其适应证在不断地扩大。当前，学者们正在通过以下几点努力，争取使腹腔镜技术成为胃癌根治术治疗胃癌的标准治疗模式之一:①要培养一支良好的学术专业队伍，同时抓紧制定相关专业的腹腔镜应用于胃癌手术的规范化培训制度，建立腹腔镜应用于胃癌手术的规范标准操作流程。②要按照制定的标准进行腹腔镜胃癌根治术远期疗效的评价制度。③部分进展期胃癌患者在行根治性切除术后仍有可能发生腹膜种植转移或肝脏转移等，CO2气腹对部分进展期胃癌术后患者有促使肿瘤复发和转移的可能等等问题。这些问题目前仍无定论，仍然是值得外科临床医师关注的问题。

在我国，胃癌患者中以进展期胃癌的相对发生率较高，而目前早期胃癌的诊断比例还不高，我国当前开展腹腔镜技术用于胃癌根治术的医院相对仍然不多，因此应该把努力提高早期胃癌的诊断率作为一个重要的努力方向。另外，还应该积极开展腹腔镜手术治疗早期胃癌，同时不断扩大腹腔镜手术治疗进展期胃癌的比例，提高胃癌患者的治愈率和好转率，给更多胃癌患者造福。

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