火焰烧伤100%临床病例讨论

王淑娟，王庆伟，孙燕炜，齐顺贞

1 病例介绍

患者，男性，23岁。主因火焰烧伤伴呼吸困难20 min入院，患者在2011－10－19下午被火焰烧伤头面颈部、躯干、四肢、会阴，热接触时间不详，受伤环境为相对密闭空间，他人发现后用干粉灭火器将火扑灭，由120急救车送至我院，急诊以热力烧伤100%，中度吸入性损伤，低血容量性休克收入院。入院查体:体温35.9℃，脉搏67次/min，呼吸30次/min，血压60/20 mmHg，神志不清，意识模糊，查体不合作，躁动不安，呼吸困难，四肢冷，体型瘦弱，营养差。被动体位，急性痛苦面容，全身呈焦痂样改变。全身浅表淋巴结因焦痂未探查，头颅略肿胀，毛发烧焦，头面颈布满黑色炭状样物及白色粉状物，双侧眼睑水肿，眼球运动迟钝，鼻外形正常，鼻毛烧焦，鼻翼煽动，鼻腔内充满黑色炭样物质，口唇及舌尖紫绀，舌体被咬破。颈部因焦痂存在无法查颈动脉搏动。双侧胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称、急促，触觉语颤未查，胸壁及双侧肋软骨未查及压痛，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及哮鸣音。心率67次/min，律齐，腹部平坦，未及胃肠型及蠕动波，腹壁皮肤呈焦痂样改变，肝脾无法触及，双肾区无法检查压痛及叩击痛。肛门未见异常，外生殖器烧焦。脊柱无畸形，双手及双膝关节因焦痂张力原因呈屈曲状，膝腱反射、跟腱反射等均因焦痂未查。血常规:血红蛋白53g/L，红细胞1.63×1012/L，PCT 14.81%。专科情况:患者创面分布于头面颈、躯干、四肢，总面积100%，创面布满黑色炭样物质，基底呈苍白色，焦痂样改变，颈部及躯干四肢均可见粗大血管栓塞网，双上肢、双足及双膝关节因焦痂张力牵拉呈屈曲状，双手呈爪形。

入院诊断:(1)火焰烧伤100%，其中Ⅲ度65%(头面颈、躯干、四肢)，Ⅳ度35%(双上肢、双下肢、躯干散在);(2)重度吸入性损伤;(3)急性呼吸功能障碍;(4)低血容量性休克;(5)重度贫血。

治疗经过及疗效:入院后迅速建立液路给予补液抗休克治疗，呼吸机辅助呼吸，留置导尿、吸氧，监测生命体征。局麻下急行气管切开术及躯干四肢焦痂切开减张术，外涂磺胺嘧啶银;静点头孢孟多酯钠2 g预防感染，肌注破伤风抗毒素1500 U;果糖二磷酸钠5 g，2次/d，保护心脏，奥美拉唑40 mg静点预防应激性溃疡。并辅以营养支持治疗，患者休克期平稳度过。因无可以利用皮源，未曾手术，采用保痂治疗，纠正水电解质失衡，保护内脏，延缓DIC。2011－10－24上午9:10突然呼吸、心跳骤停，经心肺复苏后恢复呼吸心跳;2011－10－26中午13时再次呼吸、心脏骤停，经抢救后恢复心跳。即使极力延缓DIC的进程，终因多脏器的功能衰竭于2011－10－27死亡。

2 讨 论

2.1 死亡原因分析

孙燕炜医师(烧伤科):患者主因火焰烧伤伴呼吸困难20 min入院，受伤环境为相对密闭空间。从烧伤焦痂的严重程度判断受伤时间相对较长，目前诊断明确，烧伤面积100%同时伴有重度吸入性损伤，Ⅲ度烧伤的面积大于30%，应诊断为特重度烧伤［1］。因无可利用自身皮源修复创面，提示预后差，死亡的原因考虑为多器官功能衰竭。

王庆伟主治医师(烧伤科):患者诊断明确为特重度烧伤。入院后立刻进行大量补液抗休克，气管切开术，焦痂切开减张术，外涂磺胺嘧啶银保护创面，保护内脏;应用生长因子［2］，同时给予吸氧、留置尿管、胃肠减压、保暖等相应治疗措施［3］。患者生命体征渐趋平稳，中心静脉压保持在60 mm H2O，中心动脉压升至70 mm H2O，尿量保持在60～70 ml/h。入院第2天时呼叫名字有轻微的皱眉动作，提示早期休克复苏有效。随之出现电解质紊乱，呼吸功能衰竭，给予调节补液量纠正酸碱平衡等，检查指标略有好转。采用保痂治疗，后期会阴及腋窝部分溶痂，终因呼吸功能衰竭，而致多器官功能衰竭死亡。

2.2 专家点评

王淑娟副主任医师(烧伤科):患者入院时病情危重，呼吸困难，休克表现，对患者进行气道灌洗及吸痰时无呼吸反应，吸痰时于气管内吸出黑色炭样物，检查转氨酶及心肌酶普遍数倍于正常值，同时肉眼血尿，说明烧伤程度深，立即进行气管切开、中心静脉置管补液抗休克等治疗很关键。随后出现的水电解质失衡，表明有休克期延长情况存在。此患者属特重烧伤，治疗过程中出现两次呼吸心跳骤停，经抢救缓解，虽然最终死亡，但是在早期休克的救治，以及重度吸入性损伤的治疗等方面有一定成效，延长了患者的生命期限。此患者烧伤面积100%，没有可以利用的皮源，无法采用常规的植皮手术治疗封闭创面，挽救生命;目前最先进的再生医学技术，已经能够通过对自体干细胞培养、诱导，增殖大量的表皮细胞，移植后可覆盖创面，国外已经有此类治疗中小面积烧伤的报道，治疗这种100%的大面积烧伤尚未见相关报道。期待着转化医学与临床医学迅速发展，给这种100%的大面积深度烧伤患者的治疗带来突破。

齐顺贞主任医师(烧伤专业):患者入院时即神志不清、呼吸困难，血压低，全身焦痂，支持大面积烧伤、低血容量休克诊断。患者有肉眼血尿，心肌酶数倍于正常值，与烧伤后红细胞被破坏及肌肉损伤肌红蛋白流失有关。对于此类重症烧伤患者，入院时即行气管切开、焦痂切开减张术十分必要，对抢救生命起到了关键作用。重度烧伤早期，大量补液抗休克以维持有效的循环血量(入院第一个24 h补液量达到12 000 ml时，胶体占1/2)，保证重要器官、组织血流灌注，保护重要脏器功能的治疗是正确的［4］。以上采取的早期抗休克处理是及时有效的。

胡振杰教授(河北医科大学第四医院急诊科):患者大面积烧伤入院，检查肝、肾、心肺、胃肠均有不同程度的损伤，存在多脏器功能障碍可能。患者虽年轻，但烧伤面积大、损伤严重，随时有死亡可能。正是入院后积极治疗，才得以维持8 d生命。治疗可取之处为:(1)入院后即给予补液抗休克，提高血浆蛋白及红细胞等天然胶体入量比例，并应用果糖二磷酸钠等药物保护内脏功能［5］;(2)入院后血气分析示氧合指数在150左右，给予呼吸机辅助呼吸使血氧饱和度保持在95以上;(3)针对烧伤后血红蛋白尿，给予了大量补液，碱化尿液预防肾小管坏死。

郭振荣教授(解放军304医院):患者为特重度烧伤，观察双上肢、双胫前区、双足等部位肢体屈曲挛缩，应为Ⅳ度表现，面积约35%，余65%为Ⅲ度表现。入院后能够维持生命8 d，有以下几点值得肯定。(1)在补足液体量的同时注意控制液体速度，给予碳酸氢钠碱化尿液，给予溶质性利尿剂4%甘露醇静点扩张肾小球动脉。给予氨茶碱类药物静点，解除肺部支气管痉挛，防止肺水肿发生。(2)患者肉眼血尿且血气分析结果为代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠纠正酸中毒，并根据血气结果调整药量，维持尿量在60～100 ml/h，维持中心静脉压在6～8 cm H2O，维持血氧饱和度在95以上。(3)预防应激性溃疡，治疗早期给予鼻饲管置管，鼻饲米汤及营养要素饮食，尽早恢复胃肠道功能，并加用云南白药、果胶铋胶囊、洛赛克等药物，保护消化道，防止消化道出血。(4)患者存在低蛋白血症，经补充血、白蛋白及红细胞等胶体以提高胶体渗透压，纠正了贫血及低蛋白血症。

［1］陈 壁，胡大海，贾赤宇.1例大面积特重度烧伤的救治及后期畸形修复［J］.中华烧伤杂志，2007，23(2):112－115.

［2］秦至臻，白晓东.生长因子在烧伤创面修复中的研究进展［J］.武警医学，2011，22(5):627－629.

［3］石富胜，狄桂萍，王宝明.救治特重烧伤患者临床路径探讨［J］.中华烧伤杂志，2008，24(6):457－458.

［4］张洪辉，李跃军，李学拥.重度烧伤患者早期液体复苏与血钠变化观察［J］.中华烧伤杂志，2010，26(5):371－373.

［5］董 宁，全伯泉，姚永明.特重度烧伤患者细胞免疫功能障碍与预后的相关性研究［J］.中国危重病急救医学，2008，20(9):516－519.