基于误差空间模型城乡居民医疗保健消费影响因素的实证分析*

厦门大学计划统计系(361005) 戴平生 李芳芳

健康需求的影响因素，在国内外卫生经济学研究中是一类极受重视的话题。Grossman(1972)从理论上说明收入、年龄、教育等因素与健康需求间的关系〔1〕，并成为随后许多实证研究中健康需求模型的基础〔2－4〕。利用31个省、市、自治区(不含港澳台)的宏观截面数据同时对城乡居民医疗保健支出的影响因素进行研究，对比分析两者的差异，区别对待不同类型的消费者，是本文的基本出发点。

因素选取和数据处理

医疗保健支出是居民生活的八大类消费之一。从一般商品或服务的消费过程来看，通常消费价格是重要的影响因素。我们选择各地区(省域)的门诊病人次均医药费、出院病人人均医药费作为医疗保健类消费价格的代理变量;城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入，则分别作为城乡居民医疗保健消费支付能力的代理变量;考虑到我国现阶段医疗保健支出还具有一定的被动消费性质，平均受教育程度也是一个重要的影响因素;城乡医疗保障制度的逐步建立和不断完善，使医疗卫生服务在一定程度上更具有准公共品特征，因此各级政府的财政卫生费用支出对城乡居民的医疗保健消费必然产生重要影响;此外医疗供给的便利程度也可能对城乡居民的医疗保健支出产生影响，我们选择每千人口医院和卫生院床位数、每千人口卫生技术人员数作为城乡居民医疗供给的代理变量。除了平均受教育年限、地区财政卫生支出(预算)的基础数据取自2010年的《中国统计年鉴》外，其他数据直接取自2010年《中国卫生统计年鉴》。其中受教育年限按未上过学、小学、初中、高中和大专及以上5类人数分别用1、6、9、12和16加权平均。

城乡居民医疗保健消费影响因素的计量分析

1.一般线性回归模型

利用2009年31个省域的横截面数据，用普通最小二乘法得出健康需求线性模型的参数估计(表1)。

人均可支配收入对医疗保健支出的影响方向为负，即在其他影响因素不变的情况下，可支配收入增加会带来医疗健康支出的减少，这显然违反了凯恩斯消费函数理论。

表1 2009年城乡居民医疗保健消费影响因素的OLS估计

造成可支配收入作用方向异常的原因，通常存在两种可能:一是部分解释变量出现共线性，通过计算方差膨胀因子我们排除了这种可能;另一种则是误差项无法满足模型的经典假设，如存在异方差或截面数据存在空间自相关。

2.误差空间自回归模型

区域截面数据回归中误差项可能存在空间自相关现象〔5〕，通常是由于因变量或解释变量存在空间自相关引起。林文芳通过计算全局Moran's I指数发现，我国城乡居民的医疗保健消费都存在空间相关性，即医疗保健消费在相邻省份间存在明显的相互影响〔6〕。因此我们有必要对前面线性回归的残差进行异方差和空间自相关检验，利用Matlab7.2软件运行相关程序，Breusch-Pagan检验表明两个回归方程的误差项不存在异方差，但利用误差空间自回归模型(spatial error model)对回归方程重新估计(省域间空间相邻矩阵采用相邻取1、其他为0的行标准化方式)，我们获得了表2的结果。

表2 2009年城乡居民医疗保健消费影响因素的SEM模型估计

参数估计的结果表明，城镇居民健康需求模型由于考虑误差的空间自相关性(从显著性水平看，相关程度极高)，影响因素的解释能力提高了近10个百分点，即拟合优度从0.7486提高到0.8468。

城乡居民医疗保健消费影响因素的比较

1.医药费水平对健康需求的影响

门诊病人次均医药费水平对城乡居民消费支出的作用并不显著，说明城乡居民的医疗保健被动消费特征明显。出院病人人均医药费对城镇居民的医疗保健支出具有显著影响，但对农村居民的作用并不明显，可能是由于城镇居民享有较好的医疗保障，住院费用可以通过个人账户与国家财政共同分摊，或从企事业单位获得报销补助，因此城镇居民医疗保健支出相对较高;而农村居民的医疗保障正逐步建立，目前远低于城镇居民的水平，农村患者能不住院就尽量不住院，即使住院其费用也仅考虑满足基本要求。

2.收入水平对健康需求的影响

城镇居民人均可支配收入对医疗保健支出的作用不明显，这一结果与聂聆、李斌研究的显著正向影响不同;而农村居民人均纯收入则对医疗保健消费产生了正向影响。消费要以一定的支付能力为基础，通常认为收入水平越高医疗保健的消费意愿越强。医疗保健消费可能以生存型、享受型和发展型三种状态出现，三种消费形态又与个人的生活水平和收入状况有关。城镇居民的医疗保健消费现已不仅仅停留在看病、治疗康复等生存型消费，目前已逐步向辅助恢复体力精力、心理健康咨询等享受、发展型消费延伸，但由于观念、医疗供给等因素，这些健康需求仍然无法得到较好的满足，使得城镇居民不能进一步形成有效的健康消费。农村居民总体的收入水平目前仍远低于城镇居民，他们只能解决较基本的健康问题，因此收入水平对健康消费具有显著的正向影响。从收入对医疗保健消费作用的系数估计看，农村居民高于城镇居民是与尹希果等的结论一致。

3.受教育水平对健康需求的影响

受教育年限显著影响城乡居民的医疗保健消费，但对城乡居民的作用方向是相反的，即较高的受教育水平有助于城镇居民减少医疗保健费用的支出，而对农村居民则会增加医疗保健费用的支出。林相森、艾春荣的实证研究给出:相对于仅有小学毕业水平的人，更高教育水平的人更不容易患病。少患病的结果，就是减少个人的医疗费用支出。由于城镇居民受教育程度明显高于农村居民，随着受教育水平的提高，城镇居民的医疗保健知识更为普及，防病治病意识不断增强，平时更为注意饮食、休闲、锻炼，身心更为健康，因此教育有助于减少城镇居民的医疗保健支出;广大农村虽然近年来缺医少药的局面有了根本的改善，但由于经济条件的制约，有病不知、有病不治的问题在很大程度上仍然存在，教育能够从根本上改变这一状况，提高农村居民医疗保健意识，尽可能避免农村因病致贫的问题，因而能够促进农村医疗朝着积极、健康的方向发展。

4.财政卫生支出对健康需求的影响

由于城乡医疗保障制度的逐步建立，财政卫生支出能够直接减少城镇居民的医疗保健支出;但由于历史的原因，农村居民的医疗保障程度依然十分有限，财政政策更多地倾向于引导、鼓励农村居民进行基本防病治病的医疗保健工作，因此财政卫生支出对农村居民的医疗保健支出表现为积极的正向影响。

5.医疗供给对健康需求的影响

差异无统计学意义的结果说明实证研究并不支持卫生技术人员对患者存在诱导需求的提法，尽管这种现象具有相当的代表性;同时这也表明目前我国卫生系统的医疗供给效率可能存在一定的问题。

政策建议

城乡居民的医疗保健是最重要的民生问题之一。根据健康需求模型对城乡居民医疗保健支出影响因素的分析，我们提出以下几点建议:一是逐步理顺医疗系统的收入分配和补偿机制，从根本上解决“以药养医”的模式倾向。二是不断提高城乡居民的收入水平，并为不同收入群体提供差异化的医疗保健服务，这样可以提高城乡居民的幸福感。相对于城镇居民，农村居民更需要基本的健康关怀，收入对于他们的健康需求意义更为重大。三是加强对城乡居民医疗保健知识的宣传教育，倡导预防为主和早发现早治疗的防治并举思想。四是各级财政的卫生支出应朝着让全民拥有最基本的医疗保障努力，同时更多地向困难群体和农村居民倾斜，让人民群众从医疗保障中感受国家经济发展所带来的成果。五是在医疗卫生体制改革中要调整医疗供给结构，让公立医院在国家财政的支持下更好地承担起向民众提供医疗保健这一准公共产品的职责，同时通过人才交流提高基层医疗单位卫生技术人员的水平。

1．Grossman M．On the concept of health capital and the demand for health．Journal of Political Economy，1972，80(2):223-255．

2．尹希果，付翔，陈刚．城镇居民收入差距对医疗保健消费影响研究．中国卫生统计，2007，24(2):135-137．

3．林相森，艾春荣．我国居民医疗需求影响因素的实证分析．统计研究，2008(11):40-45．

4．聂聆，李斌．城镇居民医疗保健消费研究．广东商学院学报，2010(6):64-70．

5．陈炳为，许碧云，倪宗瓒，等．空间误差模型在碘缺乏病资料分析中的应用．中国卫生统计，2003(1):6-8．

6．林文芳．区域性偏好与城乡居民消费差异．统计研究，2009(11):97-92．