喉罩通气在甲状腺切除手术中的应用

黄敏 温力生 闫志兵

在甲状腺切除手术中，气管内插管麻醉是目前常用的麻醉方法，可保证良好的通气，但有损伤气道和声带的风险，对血液动力学的影响也大。喉罩作为一种维持气道的器具，可用于辅助和控制呼吸，不良反应少，应用已越来越广泛。我院近年来采用喉罩通气在全麻下做甲状腺手术，取得很好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取行开放性甲状腺手术患者100例为研究对象，其中,男性26例，女性74例，年龄20～70岁，体重36～75kg，ASA1～3级。巨大甲状腺、有气管受压移位者和有颈部活动和张口受限者除外。合并甲亢13例，合并高血压冠心病者8例，合并糖尿病者9例。随机将所有患者均分为喉罩和气管插管两组，每组各50例。组间的年龄、体重、手术方式和手术时间无显著的差异。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均用鲁米那和海俄辛两种药物， 患者入室开通静脉通道，输注胶体和晶体2：1的补液。接上多功能监护仪监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度，以舒芬太尼或瑞芬太尼镇痛、异丙酚和咪唑安定镇静、维库溴铵或阿曲库胺肌松剂作麻醉诱导，Ⅰ组按体重和张口度选用不同型号的Ⅰ代喉罩（广州耀远公司生产），男选4～5号，女选3～4号，放置后检查无漏气接上麻醉机控制呼吸。喉罩放置成功的标准：双肺的呼吸音清晰对称，通气的阻力小，胸廓起伏好，挤压麻醉机的气囊压力在20cmH2O不漏气，呼气末的CO2波形好。Ⅱ组依体重性别选用6.5～7.0或7.5气管插管（广州维力公司生产）。其中，喉罩组的放置采用盲插或喉镜辅助，气管插管使用喉镜插入。术中用七氟醚吸入或联用异丙酚静脉泵注维持麻醉。所有病人均取平卧位，肩部垫薄枕头后伸位，让颈部手术部位充分暴露出来。

1.3 观察指标 记录术前安静时指标为基础值（T0）、观察插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后5min（T3）、拔管前即刻（T4）、拔管后5min（T5）各个时点的MAP、HR、SpO2值。记录术后出现咽痛和声音嘶哑的人数。

1.4 统计学方法 使用SPSS统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

麻醉和手术过程均平稳。Ⅰ组置入喉罩后通气良好，无漏气或梗阻，40例采用盲插法，10例用喉镜辅助插入。有8例术中出现漏气，经调整喉罩位置，加深麻醉处理后改善。Ⅰ组各时点的MAP、HR值无明显的变化，Ⅱ组在T1～T4时点的MAP、HR明显高于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组各个时点的SpO2值均为100%。在拔除喉罩或气管插管后均未出现呕吐、喉痉挛、紫绀等不良反应。见表1。

术后Ⅰ组有5例出现咽痛，但无声音嘶哑的发生。Ⅱ组有11例主诉有咽痛，3例主诉声音嘶哑，经处理后好转。可见，应用喉罩明显降低了此类并发症的发生。

表1 两组血流动力学变化比较

3 讨论

在甲状腺手术中，由于顾虑伤及喉返神经，以往多采用静脉麻醉辅助局麻，在术中唤醒下进行手术，术中患者精神紧张，有恐惧心理，在牵拉甲状腺时有疼痛不适感，过多的吞咽动作和体位的挪动常影响手术的操作。而大量使用静脉辅助药会造成过度的镇静，引起呼吸抑制。随着外科手术技术的提高，现采用全麻插管下手术，麻醉手术过程更平稳，无术中知晓，手术的安全性有很大的提高。

喉罩作为一种通气设备，不同于面罩和气管插管，有着明显的优势，不接触声带和气管，可避免气管插管对声带和气道的机械损伤，在置入时对人体的生理影响较轻。气管插管时易引起心率和血压的剧烈的变化，甚至可致心律失常、心跳骤停[1]。Choyce等[2]报道证实，气管插管后血压增加30%，心率增加20%，置入喉罩约增加4%和3%。本研究结果显示，喉罩组对血流动力学的影响较小，心血管的反应较轻。气管插管和拔管时产生的心血管应激反应可影响老年人和心脑血管疾病患者的手术效果和预后[3]。

气道反应是全身麻醉下气道管理的重点。使用喉罩通气的过程中，从诱导到维持的过程可使用肌松剂，也可做吸入麻醉。用药的剂量可适当减少，特别是肌松剂的剂量可明显的减小，因为使用喉罩没有刺激气道，适当的镇痛和镇静，即可保证患者的手术安全和舒适。放置喉罩者，在实际的操作中，大多数患者在拔除喉罩时已能清醒睁眼。在喉罩通气术中出现漏气、气道压升高的现象，可能与位置的改变、肌松剂镇静剂不够出现了吞咽反射有关，经过调整，重新固定牢固，都可顺利完成手术。术后顺利苏醒，喉罩组所有患者均未出现呕吐误吸的现象。置入喉罩时采用先抽气囊，再充气，步骤多，不易对位。采用直接放置喉罩，直接到位，更易对位。使用喉罩通气，可降低气道管理的难度，提高气道管理的速度和麻醉医师置管建立控制气道的速度[4]。放置喉罩可维持良好的气道密闭性，可替代气管插管做全麻手术，能保证患者手术的通气供氧。在没有气管受压、移位、软化，巨大甲状腺肿等情况下，喉罩的使用有其良好的效果。另外，喉罩置入术野显露明确，有助于防止喉返神经的损伤。在麻醉中要注意通气质量的改变，如有漏气严重，气道压力高，经调整后没明显改变，可考虑改做气管插管。对于甲状腺手术摆体位，头后伸位时要检查喉罩的位置和通气的效果。注意维持稳定的潮气量，避免因为喉罩的移位出现胃胀气。

使用喉罩通气，在术后更能表现出它的优势。由于没有和气道接触，没有对气道的纤毛系统造成损伤，对会厌刺激较小，术后的呼吸道分泌物明显减少，肺部并发症减少，利于甲状腺手术患者的顺利康复，避免呛咳引起伤口的出血等。因此，外科医生也愿意使用喉罩通气麻醉。

在使用喉罩的过程中要注意气囊对喉周组织的压迫性损伤。喉罩通气的一般控制在2h内，本研究中未出现因使用喉罩出现喉周组织损伤的情况。咽部不适感的出现，与喉罩气囊压迫咽侧壁，长时间的压迫，易致咽粘膜组织受压水肿有关[5]。有研究表明，充气的喉罩可通过压迫咽喉部的组织如颈动脉球，引起动脉血压的升高[6]。因此，长时间的手术还是选用气管插管为好。选用合适的喉罩型号，放置时操作轻巧，避免多次放置，尽量减少喉罩的充气，从而减少其对口腔的压力，可有效地降低术后咽痛的发生。在本研究中，喉罩组术后随访咽痛、声音嘶哑的发生率低于气管插管组。但是喉罩的使用也要注意使用指征，对巨大甲状腺肿、有明显气管移位、可能出现气管软化者禁用。

喉罩通气技术简便，通气可靠，对生理和血液动力学影响小，已逐步得到认同。选择好使用指征，合理的应用，科学严密的麻醉管理，在甲状腺切除手术中的使用是安全可行的，并表现出一定的优越性。

[1]Maltby JR,Beriault MT,Watson NC,et al.LMA-classic and LMAProSeal are effective altenatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy[J].Can J Anaesth,2003,50:71-77.

[2]Choyce A,Avidan MS,Harvey A,et al.The cardiovascular response to insertion of the intubating laryngeal mask airway[J].Anaesthesia,2002,57:330-333.

[3]岳云，田鸣.喉罩麻醉理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2006:407-408.

[4]熊志添，黄河山，许学兵.喉罩在麻醉和气道管理中的地位[J].中华麻醉学杂志,2002,22(8):508-509.

[5]王世泉.临床麻醉学精要[M].北京:人民卫生出版社,2007：713-715.

[6]徐茂，丁敏.植入喉罩通气可能使颈总动脉球的血流减少[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1998,19(6):375.