椎管内麻醉旁入路法与正中入路法对产妇背痛的影响

苏亚海 谢建梅 全守波

国内产科麻醉主要以椎管内麻醉为主，剖宫产后的背痛比较常见，少数产妇疼痛可持续多年且程度较剧。而椎管内麻醉被认为是产后背痛的一个主要诱因。椎管内麻醉在穿刺时的骨膜损伤、血肿压迫、韧带损伤及反射性肌肉痉挛均可导致背痛[1]，本研究采用两种不同的穿刺径路(正中入路及旁入路)对产妇产后的影响，并对相关结局进行比较分析，期望为产科麻醉提供一种可减少背痛等并发症的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年2月3日～2011年2月5日非紧急剖腹产产妇200例，以下病例排除在外：（1）以前已有腰背痛病史者；（2）多次反复穿刺和有神经刺激症者。年龄19～35岁，ASAⅠ～Ⅱ级。年龄及体重资料见表1。

表1 两组患者一般资料（）

表1 两组患者一般资料（）

分组 年龄 体重A组 28±7 65±9 B组 27±5 63±7

1.2 麻醉所用材料 由新乡市驼人医疗器材有限公司生产，产品名称：一次性使用麻醉穿刺包，型号：AS-E/S，产品注册证：国食药昨械（准）字2008第3660635号，执行标准：YY0321.2000《一次性使用麻醉穿刺包》。

1.3 麻醉所用的药物 盐酸布比卡因注射液（产品批号：090706，规格：5ml:25mg，生产企业：上海禾丰制药有限公司）。盐酸氯普鲁卡因注射液（产品批号：200908001，规格：10ml:300mg，生产企业：晋城海斯制药有限公司）。羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（产品批号：0908276，生产企业：南京正大天晴制药有限公司）。钠钾镁钙葡萄糖注射液（产品批号：0907032，生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司）。

1.4 麻醉方法 患者禁食8h，手术前6h禁水。手术前30min肌内注射阿托品0.5mg+鲁米那100mg入室后监护无创血压，血氧饱和度，心电图。开放静脉并快速滴注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml，然后用钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml缓慢滴注。采取随机数字表法将产妇编号成两组，分别为A和B各100个装入信封，每次行穿刺前从信封中随机抽号。A组为旁入路法，选取L2～3或L3～4间隙正中旁开1.5～2cm为穿刺点，先抽取3%的盐酸氯普鲁卡因注射液5ml，再用七号针头行局部浸润麻醉。然后用硬膜外穿刺针垂直进针经皮肤、皮下软组织到达椎板后改变角度突破黄韧带进入硬膜外腔，或者倾斜进针不到椎板而直接突破黄韧带进入硬膜外腔，之后用腰麻针行腰麻穿刺，见脑脊液外流或回抽有脑脊液后注入0.5%盐酸布比卡因注射液1.5～1.8ml，注药后退出腰麻针，迅速向头端硬膜外置管3cm固定平卧。B组为直入法，取L2～3或L3～4间隙正中为穿刺点，先抽取3%的盐酸氯普鲁卡因注射液局部浸润麻醉后，用硬膜外穿刺针垂直进针经过皮肤、皮下软组织、棘上、棘间韧带后突破黄韧带到达硬膜外腔，之后用腰麻针行腰麻穿刺，见脑脊液外流或回抽有脑脊液后腰麻剂量及注药、置管方法同A组。所有穿刺均由课题内医师严格遵照操作流程执行。所用穿刺包均为及药物均相同，记录产妇姓名及联系方式，术中及术后A组和B组麻醉及护理管理均无区别对待。术后1年由课题组成员负责对产妇进行电话随访（课题组负责人将穿刺方法屏蔽后交由课题组成员），内容包括腰背部疼痛的程度、部位及相关影响、持续时间和转归。产妇、回访医师均不知具体穿刺方法。

1.5 统计学方法 所得数据（见表2），采用SPSS16.0软件进行统计学分析。计数资料用列联表χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 侧入法与正中入路背痛发生例数统计表

两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。两种方法穿刺均能令麻醉效果满意。术后1年回访发现，A组8例有背痛，88例无背痛，4例失访。B组有15例背痛，82例无背痛，3例失访。

3 讨论

椎管内麻醉的术后并发症之一是背痛，有报道硬膜外麻醉后腰背痛的发生率在2%～31%[2]，特别是天气变化时有很多经产妇诉说腰酸背痛，有些甚至剧痛，更有甚者多年发作到处求医未愈，对产妇及其家庭都是很大的困扰。旁入路法可避开棘上及棘间韧带[1]，本研究采用随机选取产妇，尽量减少混杂因素来考察最常用的正中入路法与旁入路法对腰背部疼痛等不适的影响。通过观察和分析比较两种方法麻醉效果没有差异，背痛有统计学方面的明显差异。多数会随天气出现明显变化时发生背痛，可能原因是韧带损伤后引起疤痕增生，跟原来韧带受温度影响膨胀率不同而引起牵拉，结果就是经产妇的腰酸背痛。旁入路法也有黄韧带损伤，但没有损伤体表的棘上韧带及其下棘间韧带。黄韧带离体表相对深，温度变化不及体表大，所以背痛的发生率可能降低。

综上所述，旁入路法相比正入法能减少背痛，优于正入法。但旁入路法也还是会引起背痛，还有对穿刺的操作要求更高。

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1098-1099，1084-1085.

[2]Wang YL，Tan PP，Yang CH，et al.Epidural dexamethasone reduces the incidence of backache after lumbar epidural anesthesia[J].Anesth Analg，1997，84(2):376-378.