根管手术显微镜在疑难根管治疗中的应用研究

牟素丽,柳忠豪

(山东省烟台市口腔医院,1.牙体牙髓科;2.种植科,山东烟台,264000)

根管治疗是牙髓牙体病的一种有效治疗方法,其过程是采用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓、牙本质和毒性分解产物,经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管,隔绝细菌进入根管再感染,防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。近年来,根管治疗被大多临床医生所采用,但是由于根管的解剖结构较复杂,根管治疗中亦存在着一系列问题,如根管钙化、遗漏根管、细小器械根管内分离、近中第二颊根(MB2)根管及C型根管等,给临床操作增加了困难,根管治疗失败再治疗的病例时有发生。根管手术显微镜(DOM)作为一种新的仪器应用于根管治疗越来越引起人们的重视[1-2]。本院对慢性牙髓炎患者应用DOM治疗,获得满意疗效,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2011年12月在本院治疗的慢性牙髓炎患者346例(均计为单个根管治疗),其中男186例,女160例,年龄25～65岁,平均(42.5 ±3.5)岁。将患者随机分为2组:显微镜组(利用根管显微镜治疗,n=182)和传统组(运用传统根管治疗,n=164)。牙髓炎诊断依据:自发性疼痛,阵发性加剧,呈间歇性发作;在无外界任何刺激的情况下,患牙发生剧烈疼痛;早期疼痛发作时间短,缓解时间较长,随着病情发展,晚期则疼痛发作时间长,缓解时间较短,乃至最后无缓解期。疑难根管包括钙化不通根管、器械折断根管、MB2根管、”C”型根管、失败根管再治疗。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 仪器与药品

根管手术显微镜Leica M300;DG-16根管探针(美国);Endo Mirror显微口镜(美国);P5多功能超声治疗仪(法国);超声根管锉 K10、K15、K25、K30(日本);ET20、ET40超声工作尖(日本);G-G钻(瑞士);C+锉(瑞士);2%～5%次氯酸钠;3%过氧化氢。

1.3 传统根管治疗操作方法

①常规去龋,开髓,寻找根管口;②根管预备:K型锉15～40号,H型锉15～40号;③根管消毒:3%过氧化氢与2%～5%次氯酸钠交替冲洗;④根管填充,封闭冠部。

1.4 DOM操作方法

1.4.1 钙化不通根管的处理方法:①隔离患牙,在DOM下探查牙髓腔的情况,充分暴露根管口;②根管预备:根管探针探查根管口,根据牙本质色泽的变化及髓室底沟裂的位置和髓腔的解剖结构,进一步确定根管口;③用小号 K型锉探查根管的走向,扩通根管,注意将尖端1 mm预弯;④根管预备好后,常规封药,一般用玻璃离子水门汀暂时封闭;⑤1周后复诊,若无特殊情况,常规根管填充,拍X线片留存。

1.4.2 器械折断根管的处理方法:①从不同方位拍摄X线片,充分了解根管的解剖形态特点,确定折断器械在根管内的位置,并估算折端器械的长度及其顶端到根管口的距离,分析取出时的阻力方向,结合患牙治疗病史,最终确定折断器械的性质;②橡皮圈隔离患牙,修整髓腔口及折断器械冠方根管,形成由根管口至折断器械的直线入路;③利用DOM,清理折断器械所在的根管并适当扩大,使术者在镜下能够清晰观察到折断器械的断端;④用超声仪器轻轻去除折断器械旁的牙本质,使折断器械周围形成1～2 mm深的凹槽,用超声根管锉在折断器械的侧面轻轻上下滑动,并应用3%过氧化氢与2%～5%次氯酸钠进行冲洗,从而除去折断器械周围牙本质碎屑,折断器械得以松动并被冲洗液冲出牙髓腔;⑤根管填充,封闭冠部。

1.4.3 MB2根管的处理方法:①MB2根管口多位于MB根管口的腭侧,MB2与MB的距离为0.93～2.01 mm左右;②开髓时避免破坏髓室底的自然结构而影响MB2根管口的定位,仔细探查这2个根管口之间的缝隙或者凹槽。根管定位: MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近中,与MB-P连线的垂直距离为0.25～0.81 mm,MB-MB2与MB-P连线的夹角为9.99～36.15°;③DOM下,按照MB与其他根管口的位置关系,应用超声方法沿MB-P连线的近中侧,适当去除附近的牙本质约1～2 mm;④用DG-16探针找到根管口;⑤用 K型锉结合根管润滑剂扩通根管;⑥根管填充,封闭冠部。

1.4.4 “C”型根管的处理方法:①“C”型根管多发生在下颌第二磨牙,敞开根管口后,用小号锉进行仔细探查可更准确地了解“C”型根管口的特点;②机械预备与化学预备相结合法进行完善的根管预备,“C”型根管的峡区在预备时不可能足够敞开,侧方加压针也不易进入到峡区很深的位置,以避免穿孔的发生;③预备后用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗,使用小号锉及大量2%～5%的次氯酸钠结合超声冲洗以彻底清理峡区;④显微镜下用热牙胶进行充填,注意根管交通支和根管的峡部;⑤冠部封闭。

1.4.5 失败根管再治疗的处理方法:由于侧支根管、副根管、根尖分歧及根尖分叉等解剖学因素,以及根管发生侧穿未发现、根管超填、冠部封闭状态欠佳和治疗中异物遗留等医源性因素,根管内微生物感染未得到控制,最终导致根管治疗失败。①再治疗之前要仔细检查,充分分析病情,首次选择非手术再治疗,然后才是手术再治疗或拔牙;②X线片观察髓腔及根管形态,必要时拍摄锥束CT(CBCT);③去除原有牙冠部充填物;④显微镜辅助下轻轻去除根管口附近的充填物,超声K型锉去除根管上中段的充填物直至根管中下段;⑤使用超声锉,沿根管内充填物的走向轻轻上下滑动,结合使用手用锉进行探查,直至达到工作长度;⑥冠部封闭。

1.5 疗效评定标准[3]

根管治疗后患牙无自觉症状、无疼痛、肿胀,无窦道或窦道已闭合,患牙咀嚼功能正常;X线片显示根尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬骨板完整。钙化根管及原有根管充填物等导致的再治疗,主要是判断根管是否疏通和充填物是否去除干净;对根管内器械分离,以是否完整取出分离器械和根管壁完整;对根管遗漏的则以能否找到遗漏根管;对修补穿孔处则以有无自觉症状、X线片证实用MTA完整修补穿孔区和复诊时X线片无暗影。

2 结 果

显微镜组治疗成功率均高于65%,而传统组治疗成功率均在30%以下,2组成功率比较,差异均具有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 显微镜组与传统组比较研究(例)

3 讨 论

DOM作为一种新的仪器设备被广泛应用于根管尤其是疑难根管的治疗[4]。其能够提供充足的光源,可以充分暴露髓腔和根管的结构及形态,能够显示根管细微结构,便于细微操作,扩大了根管治疗的范围,这样牙科医生在诊治过程中可以清楚地看到髓室底和根管的内部结构,使根管治疗术为可视性,使根管治疗过程的可操作性增强,大大提高了根管治疗的成功率[5]。DOM在根管治疗中的主要应用于钙化不通根管、器械折断根管、MB2根管、“C”型根管、失败根管再治疗及显微根尖手术等[6]。

本研究通过临床根管治疗的比较研究发现, DOM在疑难根管的疗效和成功率方面有了很大的提高和改进,解决了牙科医生治疗疑难根管的一大难题。但是DOM在临床广泛推广还有难度[7]:一是DOM仪器设备的价格过高,一般的医院没有普遍引进这种仪器的能力;二是DOM有其自身的缺点:①患者在整个根管治疗术中难以长时间保持固定体位不变,而患者一旦体位发生改变,手术视野将会随之变化变得模糊甚至消失;②对DOM的使用不如传统方法的小仪器方便,使用DOM增加了治疗过程的时间,从而降低了治疗工作的效率;③当放大倍率太高、光线过强时,会出现眩晕、恶心的感觉;④在操作过程中往往需要借助显微专用口镜进行反射,间接观察患牙或术区,这样又增加了手术的操作难度。DOM这些问题的存在要求牙科医生熟练掌握DOM的操作方法和技巧,这对广大的牙科医生来说是一个新的挑战。DOM在根管治疗中应用越来越广泛,得到大多牙科医师的普遍认同[8]。一些曾需手术治疗的患牙可通过三维根管技术治疗,并达到较好的临床效果,但不是所有通过传统根管治疗失败的病例都能以非手术方式得到有效处理,手术或拔牙仍是一种选择方案。

为了对疑难根管进行彻底的治疗,本研究组在以后的临床和研究中,将结合传统治疗根管方法的优点和DOM方法进行改进,以期寻找出一条根管治疗的最佳治疗途径和方法,使其方便、高效,为临床患者减轻痛苦和负担。

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