术后综合康复训练对非骨水泥型全髋关节置换疗效的影响

2012-02-27郑缨余波瞿强祁奇郁嫣嫣朱锦杰陈文华

上海医药 2012年18期

郑缨余波瞿强祁奇郁嫣嫣朱锦杰陈文华

（1. 上海市闸北区宝山路街道社区卫生服务中心康复科上海 200071；2.上海市交通大学附属第一人民医院康复医学科上海 200080；3.上海市残联阳光康复中心上海 201600）

人工全髋关节置换术（total hip replacement, THR)广泛应用于髋部严重疾患的治疗，对晚期关节疼痛、纠正关节畸形、最大限度的恢复和保留关节功能，具有其他任何方法无法比拟的优越性[1,2]。因术后创伤或高龄等因素，部分患者术后出现局部血肿、血栓栓塞、关节挛缩、活动受限及假体脱位等并发症，严重影响患者生活质量及回归社会的努力，而积极有效的综合康复训练可改善关节周围软组织粘连、挛缩，减少并发症的产生，是患者能否最大程度恢复髋关节功能的关键[1-4]，但近期研究表明许多患者康复锻炼的依从性并不理想，可能与康复介入的方法与时机有关[5]。在一项进行配对的前瞻性对照研究中，我们对全髋关节置换术后（非骨水泥型）患者采取早期综合康复训练措施，并与术后常规指导的对照组作疗效比较分析，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2006年3月-2009年10月在上海市第一人民医院及分院骨科进行全髋关节置换术(均为非骨水泥型)，术后在骨科进行床边康复及出院后转介至普陀中医医院、宝山路街道社区卫生服务中心的患者为对象，年龄60~75岁，性别不限，并排除患有影响康复计划进行的基础疾病及依从性不高的患者。符合条件的患者共50例，其中男22例，女28例。采用整群随机抽样的方法，以不同病区为单位，按性别及术前Harris评分进行1：1配对，分为术后系统康复训练组（以下简称康复组），及术后常规指导自行康复组（以下简称对照组）各25例。两组患者的年龄、性别及术前Harris评分等基线值比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者干预前一般情况及Harris评分比较

1.2 方法

1.2.1 综合康复组

1）健康宣教进行体位指导，术后保持平卧位，避免侧卧，患肢垫软枕抬高15°，穿抗内外旋鞋，保持外展30°中立位，防止患肢过度屈曲、内收、内旋、盘腿位，两腿间放三角枕。

2）康复指导 2周内尽量避免患侧卧位，6周内屈髋小于90°，6个月内避免下肢内收、内旋，不盘腿、不坐矮凳和软沙发，避免弯腰，不用蹲厕。

3）康复锻炼术后第1 d，采取正确体位，预防髋关节脱位。术后第2 d，股四头肌、腘绳肌和臀大肌等进行等长收缩练习及踝泵运动，每日3次，每次5-10 min，促进静脉血液回流，防止深静脉血栓形成。术后3-7 d，拔除引流管后，患肢行持续被动活动（continuous passive motion, CPM）锻炼，从屈髋30°~40°开始，每日1次，每次30 min，逐渐增大角度，但不能超过90°；股四头肌等张训练（膝下垫枕抬小腿）及臀中肌的等张训练（床面滑行髋外展）；患者坐起训练，让患者屈曲健侧下肢，伸直患肢，用双手支撑半坐起。利用双手及健侧支撑力，将臀部向患侧移，然后再移动健侧下肢及上身，以臀部为轴旋转坐起，注意患髋屈曲不能超过90°。坐的时间不宜过长，每次5~10 min，逐步延长时间。术后8~14 d，加强髋周肌肉群等张训练，改善节活动度范围（range of motion, ROM），加强肌力。术后3~6周，提高日常生活活动能力（activity of daily living, ADL），患者在床上进行力所能及的自理活动，如洗脸、刷牙、梳头、更衣、进食等。在患肢不负重的情况下，逐步加强离床后各种ADL练习。术后6周后，双手拄拐下患肢逐渐负重，先脚尖着地，逐渐前脚掌着地，再仅脚跟离地，直至完全负重。

1.2.2 对照组

术后保持正确体位，抬高患肢，指导其患肢髋周肌群等长、等张收缩练习，膝、踝关节主动运动；术后7~14 d开始下床不负重活动；术后3个月患肢逐渐负重，以患者自我功能训练为主，配合治疗师进行常规康复宣教，如日常生活起居、入厕等注意事项的宣教，但不进行专项康复训练。

1.3 康复评定方法

每一组患者在术前1周入选时，术后3个月时由同一医生在单盲的情况下用采用改良巴氏指数（modified Barthel index，MBI）评定表及Harris髋关节功能评分表进行评定。

1.3.1 日常生活能力评定

采用MBI评分，得分标准由大便、小便、修饰、用厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡组成，得分高低根据患者独立能力的程度决定。

1.3.2 Harris评价标准[2]

评分包括疼痛、关节功能、关节活动度、畸形4个方面，满分为100分，90分以上为优良，80-89分为较好，70-79分为尚可，小于70分为差。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.0统计软件，计量资料前后的配对比较使用成组比较的t检验，两组组间比较采用独立样本t检验，计数资料的组间比较使用卡方检验。检验的显著性水平为0.05。

2 结果

50例患者全部完成3个月的临床观察。

干预前，两组患者的MBI及Harris评分比较，差异无统计学意义；干预后，两组患者的MBI及Harris评分均比干预前有所改善（P＜0.01），但康复组改善程度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

康复随访中，所有患者均未发生假体脱位、有症状的深静脉血栓形成、髋部感染等并发症。

3 讨论

本次研究结果显示两组患者的MBI及Harris评分均明显改善，表明人工全髋关节置换术本身及术后正确的康复指导对患者的运动功能和日常生活能力提高都有帮助，而综合康复训练的介入比常规指导能更有效地促进患者的恢复。

全髋置换术以及术后的康复治疗目的，在于改善关节活动范围，保证重建关节的良好功能，要充分考虑到非骨水泥型假体与股骨体之间的结合时间点，同时通过加强关节周围肌群力量，达到髋关节的功能重建与恢复关节的稳定性，系统的康复训练是尽快恢复患者下肢运动功能的有效手段，可达到最大限度地促进患者功能恢复、提高日常生活能力、帮助患者尽快重返工作和社会的目的[3,4]。患者可尽早开始床边肌力训练、关节活动度训练、转移能力训练、ADL训练等[5]，这些训练皆能有效提高患者的下肢功能，从而恢复日常生活自理能力及生活质量。早期正确的康复训练，可根据患者个体差异，制定切实可行的康复计划，遵循循序渐进的原则，及时根据训练效果进行逐步调整。在康复训练过程中，要注意防止关节脱位，肢体放置功能位[6]。在肌力训练方面，考虑到髋关节是全身最大的关节，负重要求高，THR后髋周肌群力量训练对维持髋关节稳定性、恢复髋关节功能及减轻关节负载有重要意义。在关节活动度的训练方面，研究表明机械作用力可调节新形成的胶原纤维的方向和生长，综合康复训练能有效促进肌力恢复，使下肢关节活动度达到最大范围[7]。非骨水泥型置换患者在负重方面，逐步进行患肢的负重训练，避免过早负重后造成假体松动及下沉等一系列并发症[8]。老年患者由于神经肌肉系统机能的减退，行走不灵活，平衡功能差，摔倒机会大，以致患者在家庭康复过程中害怕摔倒而不敢进行早期康复锻炼，结果卧床数月，关节僵硬、肌肉萎缩、甚至丧失行走功能，最终失去生活自理能力[9]。来自于医务人员的系统健康宣教和术后早期综合康复训练，能防止患者术后各种并发症、防止肌肉失用性萎缩、关节僵硬，最大限度地恢复下肢功能，提高患者的生活自理能力。