脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA 2011版)最新修订及标准解读

王方永，李建军

统一的脊髓损伤功能评定标准对于临床及科研人员之间进行正确交流具有重要意义。1982年美国脊髓损伤委员会(ASIA)首次制定脊髓损伤神经功能分类标准，1992年9月7日在西班牙巴塞罗那召开的脊髓损伤学术年会上被国际脊髓学会(ISCoS)确定作为国际标准加以推荐。该标准先后经过多次修订，为脊髓损伤神经功能评价提供了一种相对量化的指标[1-5]。2011年ASIA和ISCoS等再次对该标准进行修订。本文拟对该标准的最新修订进行分析和探讨，为国内广大脊髓损伤临床工作者提供一定参考。

1 资料与方法

通过将最新ASIA标准英文版(2011年)，与上一版标准(2000年)英文版进行逐句逐字对比，找出其中不同之处。并根据2000版标准临床实际的使用情况，对本次修改之处的临床意义进行分析和解读。

2 结果

本次研究发现最新ASIA标准(2011年)英文版，与上一版(2000年)的英文版相比发生了多处较大的改动。其中较大改动的内容达15处。见表1。

表1 ASIA 2011版与2000版相比较大的15处修改

3 讨论

中国康复研究中心脊髓损伤临床康复工作过程中一直强调临床检查标准的统一和规范，并曾多次组织临床医生参加标准的国际规范化培训。而作者在脊髓损伤治疗与康复的临床实践中也曾对ASIA 2000标准进行过系统研究，发现该标准具有较好的可靠性和有效性，同时该项研究还发现该标准在脊髓损伤患者神经功能预后和步行能力预后方面具有较好的指导作用[6-7]。这些工作都为脊髓损伤神经功能的评价提供了更为全面的依据。2000版标准已经出版10年多了。ASIA委员会又对标准进行了新一轮的修订。

最新ASIA标准(2011版)较上一版(2000版)的修订多达15处。下面将逐条对修订之处进行分析并解读其临床意义。

3.1 明确ASIA标准的版本问题 鉴于以往对ASIA标准各版本描述的矛盾，本版标准在手册扉页显著位置标出了ASIA标准第1版至第7版的时间，即1982年第1版、1987年第2版、1989年～1990年第3版、1992年第4版、1996年第5版、2000年第6版、2011年第7版。

3.2 对肛门感觉检查提出标准的检查方法和判定方法肛门感觉的描述由任何肛门感觉(any anal sensation)改为肛门深部压觉(deep anal pressure,DAP)。关于“压”的一致意见是，检查者拇指和食指末节对肛门直肠壁施压，而不采用其他更剧烈的方法。本项改动对脊髓损伤临床实践将产生较大影响。因为既往关于脊髓损伤肛门感觉的检查包括肛门深部的任何感觉，而压觉仅为任何感觉的一部分。

对于S4～5水平已经存在轻触觉或针刺觉的患者，则DAP检查不是必须的，因为患者已经可以判定为感觉不完全损伤。但仍然推荐在完成检查表时完成此项检查。在确定运动功能是否保留(即肛门括约肌自主收缩)时，应需要进行直肠检查。

3.3 对关键点的描述进行细化与明确化 其中描述方式有改动的部位有C2：枕骨粗隆外侧至少1 cm(或耳后3 cm)。T3：锁骨中线和第三肋间(IS)，后者的判定方法是胸前触诊，确定第3肋骨，其下即为相应的IS*。L2：大腿前内侧，腹股沟韧带中点(T12)和股骨内侧髁连线中点处。S2：腘窝中点。S3：坐骨结节或臀下皱襞。S4～5：肛周1 cm范围内，皮肤黏膜交界处外侧(作为1个平面)。

上述关键点的部位未发生实质性变化，只是在描述方式方法上更详细更具体，便于临床使用。3.4明确轻触觉的检查细节 明确了轻触觉检查时棉棒丝与皮肤的接触范围。轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝触碰皮肤，接触范围不超过1 cm。

3.5 明确针刺觉的检查细节 对钝/锐觉的区分提出以10次中8次及以上正确为判断标准。在检查针刺觉时，检查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉。如存在可疑情况时，应以10次中8次正确为判定的标准，因这一标准可以将猜测的几率降低到5%以下。无法区分锐性和钝性感觉者(包括触碰时无感觉者)为0分。若锐/钝感知发生改变则为1分。这种情况下患者可以可靠地区分锐性和钝性感觉，但关键点的针刺强度不同于面部正常的针刺强度。其强度可以大于或小于面部感觉。

3.6 对关节运动觉和位置觉检查提出细化的标准 关节运动觉和位置觉的分级方法与感觉分级法相同(缺失、受损、正常)。0分(缺失)说明患者无法正确报告关节大幅运动时的关节运动情况。1分(受损)说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况(但仅在关节大幅度运动情况下)，而无法正确报告关节小幅度运动情况。2分(正常)说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况，这其中包括关节大幅度运动和关节小幅度运动(运动大约为10º)。可检查的关节包括拇指指间关节、小指近端指间关节、腕关节、足拇趾趾间关节、踝关节和膝关节。

3.7 对深压觉检查提出细化的标准 对轻触觉和针刺觉检查为0分(缺失)患者的肢体可以进行深压觉检查(对腕、指、踝、趾的不同部位皮肤施加3～5 s稳定的压力)。因为这项检查主要用于轻触觉和针刺觉缺失的患者，因此以拇指或食指对患者下颌稳定施压获得的感觉为参照，将检查结果分为0分(缺失)或1分(存在)。

3.8 对肌力检查判断标准进行修改和更详细的描述新版标准对关键肌4～5级肌力检查的体位进行标准化。指出徒手肌力检查4级和5级时应在肌肉特殊位置(in a muscle specific position)时进行检查。主要是考虑到一方面脊髓损伤患者某些体位是受限制的，另一方面要最大程度地减少肌肉代偿对肌力检查带来的影响。

指出徒手肌力检查5*级检查时的抑制因素，例如疼痛(pain)、废用(disuse)等。上一版未对抑制因素进行举例，新版标准明确了抑制因素的种类为疼痛、废用等。

指出徒手肌力检查NT级为因某些原因导致无法进行检查。特别指出这些原因包括制动(immobilization)、影响分级的严重疼痛(severe pain such that the patient cannot be graded)、截肢(amputation of limb)或关节挛缩导致ROM受限大于50%(contracture of＞50%of the range of motion)。上一版对NT级的原因描述不详细，新版标准进行了量化，利于临床使用。

3.9 肛门括约肌自主收缩的检查细节进行明确 肛门自主收缩(VAC)：肛门外括约肌检查应在检查者手指能重复性感受到自主收缩的基础上，将结果分为存在和缺失(即检查表上记录为“是”或“否”)。给患者的指令应为“向阻止排便运动一样挤压我的手指”。若VAC存在，则患者为运动不完全损伤。要注意将VAC与反射性肛门收缩鉴别；若仅在Valsalva动作时出现收缩，则为反射性收缩，应记录为缺失。

3.10 对损伤平面的判定方法进行修订 提出C1脊髓损伤的概念。确定如果C2水平感觉异常而面部感觉正常，则平面为C1。虽然这尚需进一步研究，但委员会认为这可以使临床医师在检查时有统一标准。

感觉平面在S5脊髓损伤的记录方法。对于身体一侧C2至S45轻触觉和针刺觉均正常的患者，该侧感觉平面应记录为“INT”，即“完整”，而不是S5。

明确提出单个神经平面(single neurological level)选项。所谓的单个神经平面其实就是脊髓损伤的最终平面，也即左右侧感觉和运动平面中的最高者。新标准对此予以强调，意在为后文描述如何区分B/C、C/D级进行铺垫。

本版还使用5个典型病例对标准判定方法进行解释和说明。对患者运动功能无法检查部分的运动平面确定进行明确(如C5以上或T2～L1)。具体例子见原文第27页。

3.11 对ASIA残损分级标准进行修订 对于B、C、D级原来统一解释为不完全损伤(incomplete)，新标准明确将B级解释为感觉不完全损伤(sensory incomplete)，C和D级解释为运动不完全损伤(motor incomplete)。对B、C、D级的定义一目了然。

检查流程图中ASIA残损分级B级特别指出，鞍区(sacral segments S4～5)感觉包括：轻触觉(light touch)、针刺觉(pin prick)或肛门深部压觉(DAP)。针对鞍区感觉的修改和详细描述对B级的诊断进行了明确。ASIA残损分级B级特别指出，另一个满足B级(区别于C级)的条件是身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留。既往B级标准没有强调与C级的区分依据，新版标准在强调C/D级区分的同时，也对B/C级区分进行明确。

对感觉不完全损伤和运动不完全损伤进行区分(AIS为B或C)，同时对运动不完全损伤类型进行区分(AIS为C或D)。本次标准修订最大的改动之一就是强调B/C、C/D级区分时所使用的平面是不同的。区分AIS的B级和C级时使用“运动平面”；而区分AIS的C级和D级时使用“单个神经损伤平面(NLI)”(原文第31页)。

在AIS分类中使用了非关键肌的功能。2003年的参考指南中已经提及此概念，但存在争议。委员会决定，在确定运动平面或运动评分时不使用这些肌肉，但在确定感觉和运动不完全损伤(AIS是B级还是C级)时可以使用非关键肌(如果可查)。

注释中对于C级和D级的先决条件修订为①肛门括约肌自主收缩或②鞍区感觉保留同时身体一侧运动平面下有3个节段以上的运动保留。标准特别指出，此处运动功能保留可以不局限于关键肌节段的运动功能。本项修改与原来几版的描述方式有较大改动。强调肛门括约肌自主收缩可以作为独立标准来判断C级，而运动平面以3个节段以上的运动功能保留需要同时满足鞍区感觉存在的前提。

ASIA残损分级E级特别指出既往有神经损伤者后感觉运动功能恢复正常者才称为E级。既往无脊髓损伤者不能称为E级(AIS分级)。上一版仅在检查表中以小字号给出解释。新版正式在标准E级的描述中进行强调。

在检查表中将ASIA残损分级缩写AIS予以明确标出。AIS的定义在相关国际会议和文章中已经涉及较多。此项修订意在推广AIS的提法。

3.12 对ZPP判定方法进行修订和细化 对神经完全损伤(AIS为A级)患者ZPP的定义进行修订，以保持与InSTeP一致。标准特别指出，对于神经学完全损伤者，ZPP定义为“身体一侧感觉和运动平面以下皮节和肌节保留部分神经支配”。在脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）以前关于ZPP的定义中，使用的平面为NL。在讨论ZPP保留节段时，这一点特别重要。例如，某患者感觉平面为C5，运动平面为C6，而C7水平有运动功能保留，则神经损伤平面(NLI)为C5，运动ZPP为C7。如果使用运动平面定义ZPP，则患者有1个节段的运动保留。如果使用NLI进行定义，则C7意味着2个节段的运动保留。委员会认为，本标准的描述方法更准确地定义了完全损伤患者功能保留的情况。当运动和感觉平面以下无运动或感觉功能保留而需要记录部分保留带(ZPP)时，将运动和感觉平面记录在检查表的指定位置(原文第32页)。另外，在检查表中ZPP选项上注明针对完全损伤(complete injuries only)。既往只在标准描述中强调ZPP的先决条件是针对完全损伤病例。本次在检查表中予以特别注明，意在提醒医师在临床工作中对此加以重视。

3.13 对临床综合征的定义进行全新阐述 关于不完全损伤综合征在既往版本的手册中已有描述，虽然这些综合征不是国际标准检查和AIS分类的一部分，但本版本仍予以保留。5个临床综合征描述方式均发生变化，其中脊髓半切综合征、圆锥综合征和马尾综合征的描述变化较大。

脊髓半切综合征，又称Brown-Sequard综合征(多见于刀刺伤)。有代表性的情况为单纯的脊髓半切，导致同侧损伤平面及以下本体感觉、振动觉和运动控制丧失，损伤水平所有感觉丧失，及对侧痛觉和温觉丧失。单纯脊髓半切导致的典型Brown-Sequard综合征少见，更常见的是临床表现出某些Brown-Sequard综合征和中央综合征的特点。有人将这种情况称为Brown-Sequard-Plus综合征。

而关于圆锥综合征和马尾综合征，本版标准指出，两者区别主要在于损伤平面高低不同。实际临床工作中，有时很难从临床症状和体征上将两者进行区分。

3.14 提供了网络版学习资料的获取方法 提供了网络版学习资料的获取方法。关于检查和e-学习培训材料等详细信息也可以从网站获取。

3.15 对检查表和流程图做出相应修改 某些图示也进行更新，同时对检查表进行相应的修改以方便临床使用。

检查流程图中取消了上一版5个脊髓损伤临床综合征选项。考虑到这些综合征不是国际标准检查和AIS分类的一部分，且占据检查表版面较大，不适合作为常规项目在检查表中出现。

如同ASIA标准委员会指出“标准要在临床实践中不断完善”，相信未来在标准的临床使用过程中仍会有新的问题出现，而ASIA标准委员会也欢迎世界各国的脊髓损伤临床康复工作者对标准修订提出意见。

关于ASIA 2011版标准的更多信息请参考刊登在2011年第10期《中国康复理论与实践》杂志上的ASIA 2011中文版全文[8]。

[1]American Spinal Injury Association.Standards for Neurological Classification of Spinal Injury Patients[M].Chicago:American Spinal Injury Association,1984.

[2]American Spinal Injury Association.Standards for Neurological Classification of Spinal Injury Patients[M].Chicago:American Spinal Injury Association,1989.

[3]American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia:Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury,Revised 1992[M].Chicago:American Spinal Injury Association,1992.

[4]American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia:International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury,Revised 1996[M].Chicago:American Spinal Injury Association,1996.

[5]American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia:International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury,Revised 2000[M].Chicago:American Spinal Injury Association,2000.

[6]王方永,李建军,洪毅,等.采用ASIA 2000标准对脊髓损伤患者步行能力的预后评估[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(4):276-279.

[7]王方永,李建军,洪毅.用ASIA2000标准评估脊髓损伤神经功能恢复的初步研究[J].中国康复理论与实践,2006,12(7):568-570.

[8]李建军,王方永.脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)[J].中国康复理论与实践,2011,17(10):963-972.