脑外伤恢复期康复护理干预对患者日常生活活动能力的影响

谢家兴，张小年，魏娜

脑外伤不但死亡率高，而且常常导致不同程度的残疾，早期介入康复治疗和康复护理，对于改善残存功能、提高康复疗效、提高患者日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)和生活质量十分重要。但是许多脑外伤患者会遗留终身的残疾，所以康复治疗和护理也是需要长期坚持的过程。本研究旨在对脑外伤恢复期住院患者进行康复护理干预，考察对ADL的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008年1月～2011年1月在本院住院的脑外伤患者。入选标准：①有明确的脑外伤史，均为中、重度损伤；②病程>6个月；③有明确的影像学的改变和神经功能障碍。符合上述条件的患者156例，按照发病时间分为6～12个月组和>1年组。两组性别、年龄无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 患者分组资料

1.2 康复治疗方法 针对各项神经功能障碍，主要采用运动疗法(PT)、作业疗法(OT)、言语治疗(ST)以及认知训练，并辅以药物、高压氧、针灸、理疗、矫形器、水疗等多种康复措施，并积极进行全面的康复护理干预，康复护理时间：每天2～3 h。康复护理主要包括以下几个方面。

1.2.1 一般康复护理 患者任何时候要注意患侧肢体的保护，置于良好肢位，避免上肢屈曲、下肢过度伸展。指导患者进行摆动式或健腿翻身法训练，正确起坐、床与椅子或轮椅相互之间的转移训练，每天3次，每次5回。坐位平衡和站立平衡训练要求循序渐进达到3级平衡，患侧肢体能负重，膝、髋关节有较好屈伸能力时步行训练，先在平衡杠内，逐步过渡到其他地方、指导患者步行时避免膝反张(膝关节过渡伸展)，在患侧保护，不疲劳为宜，每天2次，每次30 min。

1.2.2 心理护理 由于创伤后患者出现身体机能障碍，要受助于护理人员及家属的帮助，感觉在家庭、社会中的地位发生动摇，丧失自尊和个人发展事业的机会，从而产生悲观、失望、抑郁的情绪。护士首先要掌握患者的心理分期，观察有无抑郁情绪、体重或食欲减退、无力、内疚感、兴趣减退、失眠、失去自我价值感、思考和集中能力下降、自杀倾向等表现，准确分析患者的性格气质和心理特点，主动关心体贴患者，尊重患者的人格，举止文雅，利用各种方式促使患者倾诉，例如：利用交谈、讲成功病例，让患者把压抑在内心的想法倾吐出来，以解除患者抑郁情绪，敢于面对现实。合理安排患者康复训练与休息，适时鼓励患者取得的康复成果，以减轻或消除患者的负性情绪。

1.2.3 认知功能障碍护理 脑外伤常导致患者记忆功能和注意等认知方面功能障碍。记忆功能障碍，干扰和影响患者的运动再学习，护士在各种治疗、护理时教会家属、陪护，让患者不断尝试回忆新获得的信息，信息回忆成功后，反复练习并重复回忆，信息就可以持久地保存在长时记忆中提高记忆功能[1]。注意障碍，使用电脑游戏、通过画面、声音吸引患者注意，借助计算机及硬件设备，通过视、听、嗅、触觉等手段感受虚拟环境，进行注意力、信息和学习能力训练。

1.2.4 继发障碍和并发症预防 ①关节挛缩：是影响康复治疗的重要因素，也是影响患者ADL的严重障碍，严重影响患者生活质量[2]。预防：良肢位保持，关节被动活动，从大关节到小关节，关节活动最大范围是正常的50%～60%，在关节无痛下进行，避免粗暴和不正确关节活动；患者健侧上肢带动患侧上肢，双手Bobath握手上举运动，每天3次，每个关节5～10回，10～20 min/次。②肩部并发症预防：包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征。任何活动或翻身时，保护好肩关节，避免不恰当的护理，预防肩关节半脱位，正确保持患侧上肢和手的位置，避免腕关节过渡掌屈和背伸，尽量不在患手背静脉输液，减少输液时间，防止患手受到任何外伤，进行被动运动、鼓励患者主动辅助运动，以预防肩部并发症的发生。③深静脉血栓预防：尽早进行患侧肢体的被动活动及抗阻力训练，如帮助患者双腿屈曲，踩于床上，被动运动时进行抗阻力训练，尽早离床活动，主动活动等使下肢负重，促进静脉血液回流，防止深静脉血栓发生。

1.2.5 ADL训练 指导生活自理能力训练是获得独立生活能力的主要方法。ADL训练包括更衣、进食、洗漱，如厕，上下楼梯等，每次30 min，每天1～2次。穿衣时先穿患侧肢体，脱时相反，纯棉开衫、松紧裤为宜；上楼梯时健足先上，下楼梯时患足先下。进行ADL训练时要保证患者安全，应具备较好的坐位或站立平衡能力，防止跌倒。

1.3 疗效评价 采用改良Barthel指数评定方法，于入院10 d内对患者进行第1次ADL评定，于康复治疗、护理干预2个月后进行第2次ADL评定。

1.4 统计学分析 采用SPSS 10.0软件进行统计处理。计量资料以(xˉ±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，前后对比采用配对t检验。

2 结果

干预前，6～12个月组ADL评分低于>1年组(P<0.05)。干预后，6～12个月组ADL评分明显提高(P<0.01)，>1年组ADL评分有所提高(P<0.05)，两组ADL评分无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 脑外伤患者康复治疗、护理干预前后ADL评分

3 讨论

脑外伤的康复治疗最佳时间在6个月左右，与脑卒中相比时间更长[3]。本研究选择脑外伤病程>6个月的患者进行康复治疗和护理干预，结果发现脑外伤病程6～12个月组在干预前ADL评分低于病程>1年患者(P<0.05)，干预后两组ADL均得到改善(P<0.05)，且无显著性差异(P>0.05)。在恢复过程中不排除存在一定的自然恢复能力，这与损伤区域水肿消退，血肿吸收，侧支循环代偿及损伤区“休克”神经细胞恢复功能有关[4]。颅脑损伤后功能恢复基于中枢神经的可塑性和功能重组的原理，而自然发生的大脑皮质功能代偿和重组是缓慢的，要提高神经功能恢复程度，综合性康复治疗和护理极其重要，可以加速脑侧支循环建立，促进病灶周围脑细胞轴突的“芽生”及健侧脑细胞的功能代偿和重组，最大限度地发挥脑的“可塑性”恢复失去的功能[5]。通过本研究，脑外伤病程6～12个月患者经过综合康复治疗和护理干预后和病程>1年的患者ADL达到相同的效果。脑外伤后康复应尽早开始，康复效果更好。但对于一部分患者在伤后没有条件进行康复，在脑外伤恢复期应积极采取综合全面康复治疗和护理，康复仍然能促进患者功能障碍的改善，提高其ADL能力。

对于病程较长的脑外伤患者，抑郁和焦虑是最常见的精神心理并发症，对ADL预后有不利的影响，对患者参与康复训练的主动性和早期的社会交往都有负面的影响，除积极进行综合性康复治疗以外，要特别注意患者的心理护理，减轻焦虑和抑郁，发挥主观能动性，让患者主动参与康复起到非常重要的作用。加强并发症及继发障碍的预防、进行认知功能训练，ADL指导，重视患者家属参与康复训练，积极配合医师、康复治疗师、护士等，坚持康复治疗和护理，患者ADL仍能得到改善。

与脑卒中不同的是，脑外伤患者的手和上肢功能恢复的时间相对较长，ADL的大部分动作是通过手和上肢配合完成，这就对患者ADL的改善有着十分重要的意义，下肢功能进步和步行能力的恢复时间相对较短。脑外伤后功能障碍的康复治疗是个长期的、多学科合作的过程，要有整体的理念，也需要患者家属、陪护的积极参与，持之以恒[6]，从而达到患者独立生活能力，减轻家庭和社会负担。

[1]谢家兴,张小年.间隔提取记忆训练在脑损伤患者康复中的应用[J].中华物理医学与康复杂志,2010,32:215-216.

[2]张小年,赵春禹,崔利华,等.脑外伤的并发症和继发障碍的康复治疗[J].中国康复理论与实践,2008,14(7):648-651.

[3]张小年,张皓,山磊,等.不同病程创伤性颅脑损伤患者运动功能康复效果的回顾性分析[J].中国康复医学杂志,2006,21:902-904.

[4]胡喜荣,王玉梅.脑卒中康复介入时间对日常生活能力的影响[J].中国康复理论与实践,2009,15(9):847-848.

[5]罗前颖,邓元央,卢东文,等.规范三级康复护理对促进颅脑损伤患者认知功能恢复的影响[J].护理研究,2010,24(26):2367-2369.

[6]朱镛连,张皓,何静杰.神经康复学[M].北京:人民军医出版社,2010:588-590.