简易自主呼吸练习对高位脊髓损伤患者肺功能的影响

刘建华

呼吸系统并发症是外伤性脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)患者早期死亡的主要原因。近十几年来的流行病学调查表明，因泌尿系统并发症死亡者所占比例目前已显著减少，而呼吸系统并发症目前已在脊髓损伤患者死亡原因中占据首位[1]。也有国外学者认为呼吸系统并发症是导致颈段脊髓损伤患者住院时间延长、医疗费用增加，甚至死亡的重要原因之一[2-5]。目前国内所进行的呼吸训练大多由治疗师完成，专业技术性强，训练时间有限，而对于出院患者，此项训练更会被忽略，因此寻求一种容易被患者及其护理人员理解、并且能够自觉进行的系统呼吸练习方法来更好地改善入院及出院的高位脊髓损伤患者肺功能情况、提高其生存质量至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年12月～2011年2月北京博爱医院颈髓损伤住院男性患者24例，分为两组：①对照组(n=14)：年龄23～58岁，平均(43.6±14.62)岁；病程3～19个月，平均(8.5±6.42)个月；完全性损伤12例，不完全性损伤2例；损伤部位：C49例，C51例，C62例，C72例；ASIA分级：A级10例，B级2例，C级2例；②治疗组(n=10)：年龄34～76岁，平均(39.0±11.22)岁；病程1～17个月，平均(8.6±6.32)个月；完全性损伤8例，不完全性损伤2例；损伤部位：C47例，C52例，C61例；ASIA分级：A级7例，B级2例，C级1例。损伤原因均为外伤性。脊髓损伤诊断由临床康复医师确诊。

1.2 方法 两组均采用常规康复治疗(物理治疗、作业治疗、呼吸训练等)，治疗组额外增加简易自主呼吸练习。

简易自主呼吸练习具体方法：仰卧位。①发声练习：一口气尽可能长地发“啊”的声音，找到从腹部开始发声的感觉，持续练习。②腹式呼吸：吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下沉，这是非常有效的呼吸方法。针对膈肌的训练法是把1～3 kg的沙袋放在腹部上方，用鼻吸气，尽量将沙袋顶起；呼气时做吹笛式呼气，慢慢从口中呼出气体，腹部自然下沉。③深呼吸：使用缩唇式呼气。缓慢反复做深呼吸10次，分两次完成。④挤压胸廓法(辅助呼吸)：辅助者把手置于患者胸廓的上方，尽可能用手抱住胸廓，并感觉胸廓的活动，在呼气的后半程挤压胸廓，帮助患者完成较充分的换气。⑤舌咽呼吸：吞咽时使用口、舌、咽部的肌肉把口中贮存的空气向肺部送入，持续6～10次，然后集中一次呼出。如果能够较好完成，可以增加肺活量，并且对咳和发声有一定的帮助。

每次15 min，每天上下午各1次，每周5天，持续8周。

1.3 呼吸功能检测 采用便携式呼吸系统检测仪(日本)，输入患者的体重、身高、年龄后，设备自动计算出最大肺活量(VCmax)的预计值。正常人的VCmax应大于90%预计值，呼气高峰流量(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、最大通气量(MVV)应大于80%预计值。

1.4 统计学分析 使用SPSS 17.0统计软件，描述性统计用于总结患者一般资料及测量结果，数据分布经过Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布(P>0.05)。各组治疗前后肺功能比较采用配对样本t检验，治疗后两组肺功能比较采用两独立样本t检验。

2 结果

8周训练后，两组VCmax%、FVC%、FEV1%、PEF%和MVV%均较训练前有所提高(P<0.05)；治疗组肺功能改善好于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后肺功能比较(占预计值的百分比，%)

3 讨论

本次研究的肺功能评价指标分别为VCmax、FVC、FEV1、PEF和MVV。分别测出上述肺功能指标预计值及实际值后(预计值是根据患者的体重、身高、年龄计算其健康时应具有的肺功能值；实际值为该患者受测时实际具有的肺功能值)，求出两者比值(实际值/预计值×100%)，对其比值进行比较。本实验采用便携式呼吸系统检测仪(日本，2002年)，只要输入患者的体重、身高、年龄自动计算出其预计值。正常人的VCmax大于90%预计值，PEF、FVC、FEV1、MVV应大于80%预计值。根据美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)2005年有关肺功能检查的联合指南建议[6]，不论阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍，均可依照FEV1占预计值的百分率对肺功能的损害程度做出判断。本组患者平均FEV1%为43%，肺功能损害程度为重度(35%～49%)。

高位脊髓损伤后，不仅肋间肌瘫痪，其他辅助肌功能亦将减退，呼吸时胸廓可呈反向运动，致胸腔负压下降，肺容积和气体交换受到影响。另气管和支气管平滑肌同时受交感神经和副交感神经支配，前者使其扩张，后者使其收缩。高位脊髓损伤后，由于交感神经受累，使迷走神经占优势，致气管支气管内径收缩变窄，肺活量降低，故出现气体交换不足，血PaO2降低。虽然通过中枢调节增加呼吸频率产生代偿，但难以扩大肺容积，无法改善气体交换。夜间及睡眠后迷走神经兴奋性增加，故出现气体交换不足。随着病情加重，肺部痰液淤积，影响气体交换，甚至痰液堵塞，窒息死亡。

C3～C8颈髓损伤患者虽然可保留部分呼吸辅助肌的功能及咳嗽能力，但肋间肌和膈肌的瘫痪势必使呼吸功能受到严重的损害，从而引起限制性的通气障碍。正常平静呼吸主要靠各级收缩下降，是胸廓内压减小而主动吸气，由胸廓和肺的弹性回缩而被动呼气。深吸气时，肋间内外肌分别参与呼气和吸气。正常呼吸时，膈肌运动占呼吸功的70%。膈肌呼吸不是通过提高分钟呼吸量，而是通过增大横膈的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气的。膈肌较薄，活动时耗氧不多，又减少了辅助呼吸肌不必要的使用，因而呼吸效率提高，呼吸困难缓解。缓慢膈肌呼吸还可以防止起到过早萎缩，减少空气滞积，减少功能残气量。吹笛式呼气可降低呼吸速率，增加潮气量及增强运动耐力[7]。深呼吸练习不仅可以提高换气，还可以提高胸廓和脊柱的活动性[8]，因为颈损患者长期卧床，胸廓和脊柱的活动性下降，严重影响了患者的呼吸运动，所以，深呼吸练习有助于呼吸训练的效果。舌咽呼吸是利用吞咽动作把空气分几次送入肺内并一次性呼出，以此来增加肺活量。

现在治疗师针对高位脊髓损伤患者的呼吸训练，主要进行的内容以辅助呼吸训练为主居多，主动练习较少，虽然对患者的呼吸功能提高有一定的促进作用，但是，提高的速度稍慢，持久性欠佳，为了更好更快地提高患者的呼吸功能，在呼吸训练内容当中增加一些主动性的练习非常必要。笔者通过多年的临床实践经验总结出一种简易的自主呼吸练习法，并通过对24例住院患者的临床比较，使用此种方法的患者8周后肺功能的状态明显优于未使用此法的患者，所以，上述介绍的简易呼吸训练法是以增强患者的呼吸主动练习为主，从结果的分析观察来看，它可以在一定程度上对呼吸功能的提高有较好的促进作用，并可以较好地巩固呼吸训练的成果。

大多数住院的高位脊髓损伤患者，在接受正规的呼吸训练的同时自行进行呼吸运动的辅助练习，可以更好地提高其自身的肺功能。另外，受地域医疗条件以及患者的经济状况等的影响，接受医院治疗师的正规呼吸训练非常困难，尤其是许多瘫痪在家中的患者，他们需要一种既经济又简便易学的呼吸训练方法来在家属的帮助下自主练习。所以，以此方法推荐给康复治疗师，以便康复治疗师更好的给与患者及家属更有效的呼吸训练法指导。

[1]戴力扬.急性脊髓损伤后呼吸系统并发症[J].中国危重病急救医学,2000,12(2):118-120.

[2]McMichan JC,Michel L,Westbrook PR.Pulmonary dysfunction following traumatic quadriplegia.Recognition,prevention,and treatment[J].JAMA,1980,243(6):528-531.

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[7]纪树荣.运动疗法技术学[M].北京：华夏出版社,2004:190-191.

[8]柿崎藤泰.下部体幹での姿勢制御が胸郭運動および安静時換気量に及ぼす影響[C].第36回日本理学療法士学会,広島:2001-05,大会特別号28(2):114.