改进结直肠癌患者围手术期饮食方案的应用及效果评价

董雪云 韦瑞丽 陈德凤 莫新少

（广西医科大学第一附属医院 广西南宁 530021）

结直肠癌围手术期饮食管理是临床护理的重要内容。肠道是外科患者应激反应的中心器官之一［1］，结直肠癌手术前、术后的禁食是一个重要的应激源。研究表明，禁食对机体代谢影响严重，在对健康个体研究中发现，禁食可以导致机体发生显著的胰岛素抵抗［2］。近年来在快速康复理念的指导下，围手术期不再强调严格的肠道准备。国外麻醉协会也相继制定了相关的术前禁食禁饮时间标准，但这些标准并不一定适合我国临床。本研究在快速康复外科理念指导下改进结直肠癌围手术期患者的饮食方案，结果表明，改进后的饮食方案可有效减轻机体的应激反应，促进患者术后康复。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 我科2011年3月至2012年3月住院行根治性手术的结直肠癌患者80例。其中男47例，女33例，平均年龄56.34±11.40岁。升结肠癌11例，横结肠癌15例，降结肠癌13例，乙状结肠癌18例，直肠癌23例，80例患者均无远处转移，无糖尿病史，术前血糖均在正常范围，所有患者手术均获成功。将80例患者随机分两组。两组患者在性别、年龄、病程、发病部位等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 新方案组（A组）：术前1d进食流质饮食，术前日下午4时口服辉灵行肠道清洁；术前6h禁食、2h禁饮；术前3h口服5%葡萄糖溶液250m L；术后12h进水、24h进食流质。常规组（B组）：术前3d流质饮食，术前日下午4时口服辉灵行肠道清洁；术前12h禁食，6h禁饮；术后肠功能恢复后进水、进食。

1.3 观察指标

1.3.1 肠道清洁度效果评定 优：肠管空虚无积气，肠腔断端无粪便，黏膜无充血；良：肠管不充盈，有少量气体，肠腔断端有少量粪便，黏膜轻度充血；差：肠管膨胀，有大量积气，肠内粪便较多，黏膜明显充血。

1.3.2 患者舒适度 麻醉前患者口渴和饥饿感。

1.3.3 术后并发症 观察两组切口感染、腹腔感染、吻合口漏情况。

1.3.4 血胰岛素水平 患者术前、术后第1d、第3d测定血胰岛素水平。

1.3.5 肠功能的恢复时间与住院时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 肠道清洁效果、患者饥渴感及术后并发症比较详见表1。

表1 肠道清洁效果、患者饥渴感及术后并发症比较（n）

2.2 血胰岛素水平（μIU／m L）测定 详见表2。

表2 血胰岛素水平比较（，uIU／mL）

表2 血胰岛素水平比较（，uIU／mL）

组别 术前 术后第1d 术后第3d A组（n＝40）0.056.2±4.117.8±12.712.9±10.4B组（n＝40） 6.4±3.729.3±14.718.6±15.4 t 0.23 3.75 1.94 P＞0.05 ＜0.05 ＜

2.3 肠功能的恢复时间及术后住院时间比较 详见表3。

表3 肠功能的恢复时间与住院时间比较（，d）

表3 肠功能的恢复时间与住院时间比较（，d）

组别 肠功能恢复时间 术后住院时间A组（n＝40）2.98±1.02 8.62±3.14B组（n＝40） 4.23±1.14 10.39±4.32 t 5.17 2.10 P＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

3.1 结直肠癌围手术期饮食管理的重要性 结直肠癌围手术期饮食管理是临床护理的重要内容，围手术期禁食时间的长短对机体应激及术后康复影响至关重要。近年来，对围手术期病理生理系列研究揭示了与术后并发症、住院时间、康复相关的一些因素，包括：疼痛、应激反应、引流、胃肠减压、睡眠不足、术后制动及禁食等都可影响手术患者的顺利康复［3］。基于这些观念，20世纪90年代末期，快速康复外科（fast-track surgery，FTS）在欧美悄然兴起并逐渐得到认同。FTS最早由丹麦Henrik Kehlet医生提出，是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，以达到患者快速康复的目的［4、5］。FTS主张结直肠癌患者术前不作肠道准备，术前无需严格禁食，术前2h口服碳水化合物，术后早期经口饮食，多篇文献［3、6、7］也有相关报道。但在我国尚未有大样本多中心的有利证据证明这些主张的有效性和安全性，因此目前并未被广泛应用于临床。本研究在FTS理念指导下改进结直肠癌围手术期饮食方案，缩短术前肠道准备时间、术前口服5%葡萄糖溶液250m L、术后早期恢复饮食。 结果 显示，新方案组与常规组患者的肠道清洁度、术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05）；新方案组患者麻醉前饥渴感发生率少于常规组，前者的术后胰岛素水平低于后者，肠功能的恢复时间早于后者，且术后住院时间缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此可认为，在结直肠癌围手术期进行饮食管理，可明显减轻机体应激，促进术后康复。

3.2 缩短围手术期禁食、禁饮时间可有效减轻应激反应 传统观念认为结直肠癌手术前3d进食流质饮食，术前1d肠道清洁，术前12h禁食，6h禁饮，术后肠功能恢复后进食。术前饮食限制、禁食，术后3～5d的肠功能恢复期不能进食，患者将经受至少5d左右的禁食或低营养期。禁食对机体代谢影响严重，近年的一些研究亦表明，禁食可以诱导术后胰岛素抵抗。当前，胰岛素抵抗程度作为一个决定术后住院时间长短的独立影响因子的观点已被广泛接受［8］。国外多项研究表明术前2h进食清流质是安全的，并不增加胃液残留及术中误吸风险［9、10］。术前给予碳水化合物是机体面对应激的最佳方式［11］。术前口服碳水化合物可明显减轻了术前患者口渴、饥饿、焦虑及全身不适等情况［12］。Kaska等［13］认为术前口服碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗，提高手术耐受力，促进康复。但由于种种原因，目前以上观点在国内并未能被临床广泛应用。本研究在以上观点的基础上，改进结直肠癌围手术期饮食方案：术前6h禁食、2h禁饮，术前3h口服5%葡萄糖溶液250m L。结果证明，新方案组患者麻醉前饥渴感发生率少于常规组，前者的术后胰岛素水平低于后者。由此可见，缩短患者围手术期禁食、禁饮时间，术前口服5%葡萄糖溶液250m L，可有效减轻饥饿引起的应激反应，减少术后胰岛素抵抗的发生。

3.3 缩短围手术期禁食、禁饮时间可促进术后康复

FTS主张术后早期恢复经口饮食。进食可缩短肠麻痹时间，保护肠功能屏障，减少静脉输液和胰岛素抵抗，提高抗感染能力。传统观念认为，术后肛门排气排便后开始经口进食。恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面恢复，但Mettei等［6］认为排气排便不是恢复进食的必然前提，术后12～24h或更早小肠功能即已恢复，只要患者能耐受经口饮食而不伴腹胀和呕吐等，术后进食时间甚至可以提早到术后4h。多项研究表明［14、15］，结直肠手术后24h内进食流质逐步过渡到半流质、普食与传统胃肠功能恢复后再进食相比，并不增加并发症的风险，而且可以促进肠道功能恢复，降低肠道菌群失调的发生。本研究新方案组术后12h进水、24h进食流质，肠功能的恢复时间早于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），可见，术后早期进食可以促进患者术后康复。

快速康复外科主要目的是促进患者康复、减少并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用，最大限度地利用有限的医疗资源，这必将成为外科发展的趋势。在快速康复外科理念的指导下，改进结直肠癌围手术期饮食方案是安全有效的，通过缩短术前肠道准备时间、术前口服碳水化合物、术后早期恢复饮食，可以减轻机体的应激反应，预防或改善术后胰岛素抵抗，促进患者康复。

［1］ Bjamasonl Mac，Pherson A，Hollander D.Intestinal Permeability：an overview［J］.Gastroenterology，1995，108（5）：1566-1581.

［2］ Newman WP，Brodows RG.Insulin action during acute starvation：evidence for selective insulin resistance in normal man［J］.Metabolism，1983，32（6）：590-596.

［3］ Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast-track surgery［J］.BMJ，2001，322（7284）：473-476.

［4］ 江志伟，李宁，黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.

［5］ 黎介寿.对Fast-track Surgery（快通道外科）内涵的认识［J］.中华医学杂志，2007，87（8）：515.

［6］ Mattei P，Rombeau JL.Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus［J］.World J Surg，2006，30（8）：1382-1391.

［7］ Hjort Jakobsen D，Sonne E，Basse L，et al.Convalescence after colonic resection with fast-track versus conventional care［J］.Scand J Surg，2004，93（1）：24-28.

［8］ Thorell A，Nygren J，Ljungqvist O.Insulin resistance：a marker of surgical stress［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，1999，2（1）：69-78.

［9］ Soreide E，Holst，Reite K.Effects of giving water 20-450ml with oral diazepam remedicaltion 1-2h before operation［J］.Br J Anaesth，1993，71（4）：503-506.

［10］Soreide E，Stromskag KE，Steen PA.Statistical aspects in studies of preoperative fluid intake and gastric content［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1995，39（6）：738-743.

［11］Ljungqvist O，Nygren J，Thorell A，et al.Preoperative nutrition-elective surgery in the fed or the overnight fasted state［J］.Clin Nutr，2001，20（1）：167-171.

［12］Hausel J，Nygren J，Lagerkranser M，et a1.A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients［J］.Anesth Analg，2001，93（5）：1344-1350.

［13］Kaska M，Grosmanova T，Havel E，et a1.Preparation of patients for operation with per-oral intake on the day of the planned surgery［J］.Rozhl Chir，2006，85（11）：554-559.

［14］Stewart B，WoodsR，Collopy B，et al.Early feeding after elective open colorectal resections：a prospective randomized trial［J］.Aust NZ J Surg，1998，68（2）：125-128.

［15］Braga M，Vignali A，Gianotti L，et al.Benefits of early postoperative enteral feeding in cancer patients［J］.Infusionsther Transfusionsmed，1995，22（5）：280-284.