振动声桥圆窗植入术的研究进展

邹哲飞 综述 华清泉 审校

目前传统的助听器仍然是听力损失患者最常见的选择，但其有时存在如堵耳效应、啸叫、言语声失真及高频听力增益不足等问题，有些外耳道畸形或其他病变的患者无法佩戴助听器。为此，各种相继问世的植入式助听器备受医生和患者的关注。振动声桥(vibrant soundbridge，VSB)便是其中之一，其构成主要包括两个部分：一是体外部分,称之为声音处理器(audio processor，AP)；二是体内部分，称之为振动人工听小骨(vibrating ossicular replacement prosthesis，VORP)。VORP主要由内部线圈、导线、飘浮质量传感器(floating mass transducer，FMT)构成。其工作原理为AP将传声器所接受的外界声音的声能转化为电能，根据电磁感应的原理，通过电磁线圈将FMT振动，使电能又转换为机械振动，然后机械能直接、高效地传递到内耳的淋巴液，使内耳淋巴液振动，从而刺激听觉末稍感受器产生听觉。FMT是VSB的核心技术部分[1]，根据FMT放置的位置不同振动声桥可有多种植入途径,其中圆窗植入途径是近几年学者们研究比较多的一种，本文就振动声桥圆窗植入途径的研究及其优缺点和潜在的问题等进行综述。

1 振动声桥圆窗植入的助听原理

振动声桥圆窗植入术又称圆窗振动成形术(round window vibroplasty)，其主要特点是将FMT放置于圆窗龛处，让其与圆窗膜耦合。当AP接受外界声音时将声能转化为电能，再通过电磁线圈将与圆窗膜耦合的FMT振动，这样声音便绕过外耳和中耳，直接传入内耳引起听觉。Arnold等[2]对7个成人颞骨标本的11只耳进行研究，将FMT植于圆窗龛处，运用多普勒激光振动测试系统(laser vibrometry)研究发现，几乎所有的标本在镫骨和鼓岬处都不能测到振动刺激，也就是说置于圆窗龛的FMT并非一个小的骨锚式骨导助听装置( bone anchored hearing aid，BAHA)，而是通过直接振动刺激圆窗膜来改善听力。

2 手术适应症

主要适应症包括：中重度感音性聋、传导性聋和混合性聋。过去VSB的适应证仅限于中耳结构正常的患者，部分学者曾认为传导性聋、中耳炎、外耳道炎、中耳手术后、中耳畸形等是振动声桥的禁忌症[3，4]，但若将FMT植于圆窗龛处则以前不适合佩带VSB的传导性聋及混合性聋患者也可以进行VSB植入术。 至2008年，全世界已经有多于60名的儿童和青少年患者成功地植入了VSB[5]，所以18岁以下的中重度感音性聋、传导性聋和混合性聋也不再是VSB的绝对禁忌症。

3 手术途径

VSB的植入手术入路与人工耳蜗的传统植入方法相似，一般采用“s”或“c”型的耳后切口[6]，完成乳突轮廓化后，经面神经隐窝打开后鼓室，植入各元件，将感应器放置在耳后皮下，而处理器外置于耳后和感应器对应的位置，FMT附于圆窗龛处。为了使FMT能准确地植入，要用小金刚钻磨去圆窗龛前缘以及下鼓室的部分骨质，在完成FMT的植入之前需将同尺寸FMT模具或FMT先放入圆窗龛，确定可以移动而不会被周围的骨质卡住；植入的FMT要用筋膜包裹，长轴垂直于圆窗膜，VORP则植于耳后皮下与外耳道成45°角[7]。

4 影响因素

4.1解剖因素 目前临床上使用的振动声桥的FMT长度为2.3 mm，直径为1.8 mm，圆窗植入术需经面神经隐窝开放后鼓室，将FMT置于圆窗龛处,因此面隐窝的宽度、面神经骨管前缘至圆窗龛前缘及圆窗膜的距离、圆窗龛的宽度等重要的解剖学数据均会影响FMT的植入。另外，圆窗龛处的解剖存在变异，个体差异较大,变异主要在于圆窗龛处的骨质有变异和圆窗龛处黏膜皱襞覆盖在圆窗膜上的方式变化多样，这些解剖特点也会影响FMT的植入。

4.2FMT与圆窗膜耦合程度 FMT与圆窗膜的耦合程度直接决定FMT的振动能量传入内耳的效率,FMT放置是否到位及圆窗区的解剖结构都会影响FMT与圆窗膜的耦合。

4.2.1FMT植入角对耦合效果的影响 Rajan等[8]认为FMT直接与圆窗相接可以很好的提高患者的听力，听力水平与FMT和圆窗膜的连接程度正相关。同时，有慢性中耳疾病或以前行过各种中耳手术的患者植入的FMT易发生移位。Arnold等[9]研究得出，FMT与圆窗膜垂直同时用结缔组织垫于FMT底部将其支撑，这种放置方式使振动产生的能量最高效地传入内耳。FMT的植入需要术者有丰富的临床经验和扎实的外科基本功，如果术者不能准确地将FMT放到与圆窗膜垂直则直接影响手术效果，圆窗周围的骨质也会导致FMT植入不到位，这时需要术者根据患者的解剖情况进行针对性处理。

4.2.2植于FMT与圆窗膜之间的筋膜对耦合的影响 筋膜的作用主要包括：①加强圆窗膜和FMT之间的耦联，如患者的圆窗比较小或FMT的长轴不能很好地垂直于圆窗膜，采用大小和厚度适宜的筋膜可以加强两者之间的耦合；②保护圆窗膜，筋膜一般取材于患者自身的筋膜、软骨膜或人造筋膜，在FMT与圆窗膜之间附着一层筋膜能保护圆窗膜。筋膜厚度对耦合的效果有非常重要的影响，如果筋膜太薄，在圆窗膜和FMT之间会形成空隙，从而影响耦合；如果筋膜太厚则会过多地消耗振动能量，减少传入内耳的能量。

4.2.3FMT植入端对耦合的影响 理论上说FMT的两端都可以放于圆窗膜，但奥地利MED.EL公司强烈推荐放置没有钛夹剪切缘的那一端，这样可以避免剪切后形成的锐角损伤圆窗膜，也可以避免剪切后残留的金属接触到骨质，减弱振动往内耳的传导。

5 术后效果

国外已经有许多学者对VSB植入效果与传统助听器做了比较，结果显示VSB植入能达到满意的效果[10，11]。对于VSB圆窗植入术也有一些学者进行了研究，Verhaegen等[12]发现在术中用听性稳态反应(ASSR)行听力监测可以有效地评价FMT植入不同位置的效果。Makajima等[13]在试验中对鼓阶和前庭阶的声强进行测量发现，在1 000 Hz以上频率，FMT置于圆窗所产生的刺激要比FMT置于卵圆窗处产生的刺激强。有学者[14～16]通过比较术后气骨导阈值，证明VSB圆窗植入术在提高气导听力的同时也可提高骨导听力。Streitberger等[17]对40例行VSB圆窗植入术的患者术后6～9个月进行听力学检测[该40名患者15年前均因慢性中耳炎(20例)或胆脂瘤型中耳炎(20例)行中耳手术，术后仍有较严重的传导性聋和感音性聋]，结果显示，植入振动声桥后1天患者的听力无明显改善，平均听阈为82.38 dB SPL；术后3个月平均听阈为50.63 dB SPL；术后6～9月平均听阈为47.89 dB SPL。作者认为通过振动声桥直接振动刺激内耳淋巴液有望改善慢性中耳炎和胆脂瘤型中耳炎患者术后仍存在的严重混合性聋，并且随着时间的推移，患者的听力会逐渐改善。Colletti等[18]将38名因慢性中耳炎(无胆脂瘤形成)而导致严重混合性聋和传导性聋的患者分为两组分别行全听骨链置换和VSB圆窗植入术，对两组术后36个月内进行对比研究，发现VSB圆窗植入术对患者听力的改善要优于全听骨链置换。但也有学者试验后得出，将FMT置于部分听骨链置换假体或全听骨链置换假体上对1 000 Hz以上中高频听力损失的改善效果要优于将FMT置于圆窗处[19]。

6 问题与展望

国外VSB在多年的临床使用中已经取得了初步的成功，VSB圆窗植入术也有越来越多的学者进行研究，许多学者也证实了VSB圆窗植入术的优势，但预将其广泛用于临床仍然面临着许多问题，如价格比较昂贵，限制了患者的选择；术后效果仍有待于大量临床观察和实验研究等。我们期待VSB能像人工耳蜗一样给广大的耳聋患者带来福音。

4 参考文献

1 Needham AJ，Jiang D，Bibas A，et al．The effects of mass loading the ossicles with a floating mass transducer on middle ear transfer function[J]．Otol Neurotol，2005，2：218．

2 Arnold A, Stieger C, Candreia C, et al.Factors improving the vibration transfer of the floating mass transducer at the round window[J].Otol Neurotol，2010,31:122.

3 Snik AF，Cremers CW． First audiometric results with the vibrant soundbridge，a semi—implantable hearing device for sensorineural hearing loss[J]．Audiology，1999,38：335．

4 Hough JV，Dyer RK，Matthews P，et al．Semi—implantable electromagnetic middle ear hearing device for moderate to severe sensorineural hearing loss[J]． Otolaryngol Cin North Am，200l，34：401．

5 Cremers CW, O'Connor AF, Helms J,et al.International consensus on vibrant soundbridge implantation in children and adolescents[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2010 ,74:1 267.

6 Foytd C，Arfrae M． Minimal access surgery for the Sympho—nix/Med—E1 vibrant soundbridge middle ear hearing implant[J]．Otol Neurotol，2006，27：167.

7 Gan RZ,Wood MW,Ball GR. Implantable hearing device performance measured by laser doppler interferometry[J].Ear Nose Throot J,1997,76:297.

8 Rajan GP, Lampacher P, Ambett R, et al.Impact of floating mass transducer coupling and positioning in round window vibroplasty[J].Otol Neurotol, 2011 ,32:271.

9 Arnold A, Kompis M, Candreia C, et al.The floating mass transducer at the round window: direct transmission or bone conduction[J]?Hear Res, 2010,263:120.

10 Sterkers O，Boucarra DI,Abassi S，et al．A middle ear implant，the symphonix vibrant soundbridge： retrospective study of the first 1 2 5 patients implanted in France[J]． Otol Neurot01，2003，3：427．

11 Dazert S，Shehats—Dieler WE，Diei ERR，et al． “Vibrant soundbridge”middle ear implant forauditory rehabilitation in sensory hearing loss． I．Clinical aspects， indications and initial results[J]．Laryngorhinootologie，2000，79：459．

12 Verhaegen VJ, Mulder JJ, Noten JF, et al.Intraoperative auditory steadystate response measurements during vibrant soundbridge middle ear implantation in patients with mixed hearing loss: preliminary results[J].Otol Neurotol, 2010,31:1 365.

13 Nakajima HH, Dong W, Olson ES, et al. Evaluation of round window stimulation using the floating mass transducer by intracochlear sound pressure measurements in human temporal bones[J].Otol Neurotol, 2010,31:506.

14 Todt I,Seidl RO,Ernst A.Hearing benefit of patients after vibrant soundbride implantation[J].ORL,2005 ,67 :203.

15 Jan K，Wolfgang A,Rainre S.Round window stimulation with an implantable hearing aid combined with autogenous reconstruction of the auricle - a new approach[J]．ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2006，68：378.

16 Colletti V, Soli SD, Carner M, et al. Treatment of mixed hearing loss via implantation of a vibratory transducer on the round window[J]. Int J Audiol, 2006, 45: 600.

17 Streitberger C, Perotti M, Beltrame MA,et al.Vibrant soundbridge for hearing restoration after chronic ear surgery[J].Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord),2009,130:83.

18 Colletti V, Carner M, Colletti L.TORP vs round window implant for hearing restoration of patients with extensive ossicular chain defect[J].Acta Otolaryngol,2009,129:449.

19 Shimizu Y, Puria S, Goode RL.The floating mass transducer on the round window versus attachment to an ossicular replacement prosthesis[J].Otol Neurotol,2011,32:98.