儿童听力疾病的诊断*

莫玲燕

儿童听力疾病是指儿童自出生至14岁以内所发生的与听力损失有关的疾病，它可以于患儿刚出生时发病，也可以于患儿年龄较大时发生；可以单侧发病，也可以双侧发病。听力损失对于儿童的言语和身心发育有着严重的影响，因此需要早期发现、早期诊断和早期干预。

1 病因

1.1传导性聋 由外、中耳的结构和功能异常引起中耳炎是最常见的病因，根据病程又有急、慢性之分。急性中耳炎的危险因素有婴儿期反复发作的中耳炎、颅面畸形、季节性因素、上呼吸道感染等。外、中耳畸形在传导性聋中也占有一定比例[1]。

1.2感音神经性聋 主要是由于耳蜗Corti器的功能异常或结构异常引起，较少见的有蜗神经功能异常或感觉毛细胞与蜗神经之间的突触异常(听神经病)[1]。根据听力损失发生的时间分为先天性和后天性。

1.2.1先天性聋 指出生后即已存在的听力损失。可表现为传导性聋，也可表现为感音神经性聋(此处重点讨论感音神经性聋)。50%的先天性聋为遗传性聋，它是由来自亲代的致聋基因或新发生的突变致聋基因所导致的耳部发育异常或代谢障碍而出现的听力损失。遗传性聋中多为常染色体隐性遗传，其它还有常染色体显性遗传、线粒体遗传和X连锁遗传等，其中四分之三为非综合型聋，另外四分之一为综合征型聋，即除了听力损失外，还伴有其它遗传特征的器官异常。综合征型聋有Waardenberg综合征、 Usher综合征和Alport征等。内耳畸形如Mondini或共同腔畸形，或与综合征有关，或单独存在[1]。先天性聋中除去遗传性聋外还有一部分为非遗传性聋，病因有：缺氧、新生儿黄疸、梅毒、风疹感染、耳毒性药物中毒、放射线、甲状腺功能低下等[1]。

1.2.2后天性聋：出生时因素有缺氧、严重感染，黄疸。出生后最常见的病因有：脑膜炎球菌、结核杆菌、巨细胞病毒、腮腺炎、麻疹、腥红热和流感等细菌或病毒感染，此外还有霉菌感染。慢性中耳炎也会导致感音神经性聋。其它因素还有外伤、中耳疾病、耳毒性药物、肿瘤(白血病)、梅尼埃病、外淋巴瘘、代谢性疾病及一些原因不明的疾病。儿童期进行性听力障碍可能与基因突变有关，如Pendred综合征、大前庭水管综合征、Usher综合征、 Alport综合征，多数进行性听力障碍原因不明[2]。

2 体格检查

2.1病史 病史询问非常重要，有些病例通过病史就能够得出准确的诊断。应询问的病史包括孕产史、感染史、耳毒性药物应用史、头部外伤史、黄疸史和听力障碍家族史等。还应根据患儿的年龄询问对环境声或言语的反应、言语发育及在校学习成绩等。

2.2耳鼻咽喉科检查 体检时不仅应注意患儿，而且也应注意家长是否有遗传综合征的表现。如面部特征：是否有颅面畸形，如Treacher Collins综合征患儿眼外眦下斜，而Branchio-oculo-facial综合征患儿眼外眦上斜；耳畸形，如耳廓发育不全，副耳和外耳道闭锁。颈部是否有鳃裂瘘管(branchial remnants )(见于鳃-耳-肾综合征，sbranchio-oto-renal syndrome) 或者甲状腺肿大(Pendred综合征)，蓝巩膜与成骨不全有关，白额发和虹膜异色提示为Waardenberg综合征。

耳部检查： 注意耳廓、外耳道、鼓膜和锤骨柄的异常，注意是否有中耳炎(如鼓膜充血、穿孔和鼓室积液)的征象等。

鼻部检查：除外鼻腔狭窄、鼻孔闭锁及鼻腔感染。

咽喉部检查：注意是否有扁桃体和腺样体的增生和炎症。

2.3小儿神经发育与眼科检查 遗传性聋特别是综合征型聋患者听力损失可以是主要症状，也可以是次要症状，涉及其它系统功能障碍的综合征有：与外胚层发育或色素有关的综合征，与骨骼、颅面畸形相关的综合征，与神经系统疾病有关的综合征,与眼科疾病相关的综合征,与染色体异常及其它畸形相关的综合征。因此有必要进行多学科合作，全面诊断，以便有效治疗和干预。

1．教学方式满意度评分比较：LBL+CBL组满意度明显高于LBL组和CBL组，尤其在学习自主能力培养、分析问题能力方面，差异有统计学意义(P值均<0.05)；在专业知识提升方面，LBL组与CBL组间差异无统计学意义(表1)。

3 听力学检查

听力学检查的目的首先是判断有无听力损失，其程度如何，此为听力损失的定量诊断；此外，为了对听力损失进行治疗和干预，还需确定听力损失的性质和部位，此为定性和定位诊断。只有具备这三方面的信息，才是全面准确的听力学诊断。

3.1定量诊断 按照世界卫生组织的标准，根据500、1 000、2 000和4 000 Hz四个频率的平均听阈(dB HL)，听力损失程度划分为轻度、中度、重度以及极重度聋。行为听力测试是定量诊断的金标准，因为只有行为听力测试的结果是以dB HL表示的。但行为测听要求患儿能够主观配合，对于不能配合或年龄太小者(小于六月龄)只能应用短纯音听性脑干反应(tone-burst auditory brainstem response,tbABR)及听性稳态反应(auditory steady-state response, ASSR)等无需患儿配合的客观听力测试方法。以下将各种方法的临床应用及局限性或注意事项列举如下：

3.1.1行为测听 根据患儿年龄及身体发育水平，行为测听又可分为行为观察反应测听(behavioral observation audiometry, BOA)、视觉强化条件反应测听(visual reinforcement audiometry, VRA)和游戏测听(play audiometry, PA)[3]。

BOA主要用于了解6月龄以下或者6月龄以上但不能完成VRA患儿的大致听力情况，其结果不代表听阈，只是在某一个测试强度的反应。如患儿对中频发声玩具发出的70 dB声信号出现了反应，说明其中频听阈在70 dB以下；若对中频发声玩具发出的70 dB声信号未出现可靠反应，则说明其中频听阈在70 dB以上，但其准确的听阈均无法获得。此外，BOA结果的解释必须结合年龄因素来分析，不同年龄段产生同一听性反应所需信号的强度不同，如对于宽频声信号，0～、4～及7～9月龄的患儿产生听性反应的强度分别为50～70、40～50及30～40 dB SPL，在该年龄范围内年龄越大，则产生听性反应所需的声信号强度越小。如对40 dB SPL声信号无反应的小儿，如果其年龄为4月龄，则其听力在正常水平，而如果其年龄为7月龄，则其听力就可能为异常。

VRA适用于6月龄～2岁半、PA适用于2岁半以上患儿的听阈测试，其结果反映患儿的最小反应阈，比其真实阈值稍高。它会受到受试儿的年龄、对测试的熟悉程度以及听力损失程度的影响，患儿年龄越大、对测试越熟悉或听力损失程度越轻其结果越接近真实阈值。如部分患儿在复查时各个频率听阈都比以往低10～20 dB，这可能不是听阈改善的结果，而可能与患儿熟悉测试方法或年龄增长有关。

听阈应定期复查，以确定是暂时性、永久性或进行性听力损失。

3.1.2短纯音听性脑干反应(tbABR)和80 Hz-听性稳态反应(80 Hz-ASSR) ABR由一系列发生于声刺激后10 ms以内的波组成，典型的ABR波形共有7个波，分别以罗马数字I-VII命名，随着刺激声强度的下降，各波潜伏期延长、波幅下降，直到消失，其中波V是最后消失的一个波，因此通常以能够引出波V的声信号的最小强度来确定阈值。

ASSR是由规律、重复刺激信号引起的、其反应与刺激声信号有严格锁相特性的反应[4]。目前关于ASSR的认识还有一些问题需要澄清：第一，目前国内市场的产品达五六种之多，各个产品信号不同，有调制信号，也有短音信号；刺激方式也不同，有多频也有单频；第二， 不同刺激速率的ASSR临床应用不同，刺激速率为25～55 Hz的ASSR统称为40-Hz ASSR[5]，它来源于皮层或皮层下区域，受醒觉状态的影响大，适宜于清醒配合的成人或大龄儿童；而刺激速率为70～110 Hz的ASSR统称为80 Hz-ASSR[5]，主要来源于脑干，不受醒觉状态的影响[6]，目前广泛应用于婴幼儿的ASSR是80 Hz-ASSR[7，8]。

影响tbABR和80 Hz-ASSR准确性的最主要因素是脑电背景噪声。因为这些电生理测试都是在脑电背景噪声基础上提取的反应信号，如果背景噪声过大(儿童多由于镇静睡眠不足或头颈部或肢体肌肉紧张导致)，则听觉反应的信号就会湮没在其中不能识别，特别在阈值强度的刺激下，反应幅度本来就很小，导致弱小的反应难以发现，从而出现阈值较高的情况。通常情况下，增加叠加次数能够有效地降低背景噪声，但前提是受试儿的状态平稳，否则，受试儿肢体轻微的移动，可使该叠加后下降的噪声再次加大，导致前功尽弃。目前有些设备能够对每次记录进行权重叠加，因而具有较好的抗噪能力。

3.2定性诊断和定位诊断 对中耳疾病敏感的方法有声导抗、短声听性脑干反应(click auditory brainstem response, cABR)；对内耳疾病敏感的方法有cABR、耳声发射(OAE)；对蜗后病变的诊断方法有cABR或者借助两种以上方法综合评估，比如cABR和OAE。

3.2.1声导抗 声导抗测试是评估中耳功能状态的首选方法，而且儿童中耳疾病的患病率很高，因此声导抗是儿童听力诊断中必不可少的测试项目。

声导抗包括声导纳和声阻抗，现代用的声导抗仪通常测量的是声导纳，声导纳表示媒质对所传导声音的接纳作用，包括声导和声纳。当中耳为以质量为主的系统(6月龄以下儿童)时，应该选用高频(如1 000 Hz)探测音进行声导纳的测量；当中耳为以劲度为主的系统时(6月龄以上儿童及成人)，应该选用低频(如226 Hz)探测音测量声导纳。226 Hz鼓室导抗图的B型和C型是中耳病变的指征。1 000 Hz鼓室导抗图的分型较为简单，92%的中耳功能正常婴幼儿表现为单峰[9,10]，其声导纳的峰值以及鼓室压的分布较为离散；平坦型多为中耳功能异常的表现；图形介于平坦与单峰之间者，-400 daPa处声导纳与声导抗峰值之差大于等于0.6是判定是否存在中耳病变的标准[9]。

鼓室导抗图是中耳疾病最敏感的指标，但当鼓室导抗图异常时，只能说明存在中耳病变，至于该病变是否是造成听力损失的主要原因，即听力损失是传导性聋还是混合性聋还需结合其它听力学检查结果来判断。

3.2.2短声听性脑干反应(cABR) 短声是一个100 μs的瞬时方波，能够引起耳蜗基底膜较大范围的兴奋，是引出ABR波形最理想的信号。ABR的各波除了波I可以确定来源于听神经外，波II及以后各波都是多处起源，根据各波潜伏期的长短，其可能对应部位如下：波I为听神经远端，波II为听神经近端，波III为耳蜗核附近，波IV为上橄榄核复合体，波V为外侧丘系及下丘水平,波VI和波VII可能起源于皮层下和皮层连接结构。正常听力成人各波潜伏期相对固定(不同实验室的结果稍有差异)，波I大致为1.5 ms，波III 3.5 ms，波V 5.5 ms；I-III、III-V、I-V波间期分别为2、2、4 ms。

耳蜗微音电位(cochlear microphonic, CM)是一种交变电流，健康耳蜗的CM主要来源于外毛细胞[11]。由于插入式耳机的问世，CM的记录可以不用耳蜗电图这种传统的方法，只需分别以疏波和密波短声作为刺激信号，常规的ABR记录方法就能够记录到，它是一种神经前反应，出现于ABR的波I之前。

cABR对脑干以下听觉通路的功能有很强的定位诊断作用。婴幼儿ABR正常与否从以下几个方面判断：①各波的潜伏期和波间期；②波V阈值；③后续波是否存在；④当ABR严重异常时，CM是否能够引出等[12,13]。cABR在传导性聋、感音神经性聋或蜗后聋(或听神经病)等疾病都有特征性表现。在一定程度的听力损失范围内，传导性聋患者cABR的典型表现为阈值升高，且波I、III、V潜伏期延长，而波间期不变；感音神经性聋也表现为cABR阈值升高，但波I、III、V的强度-潜伏期函数曲线陡峭，此现象与耳蜗重振有关。如果听力损失较重，则cABR波形缺失或完全没有反应，就无法判断听力损失的性质。在蜗后病变或听神经病，cABR则表现为最大输出无反应或者阈值显著升高(大于等于80 dB)[14]，且疏波、密波短声(插入式耳机)所诱发的CM存在[14,15]。研究表明在婴幼儿听神经病中，CM的检出率为100%，而耳声发射仅为60%～70%[14,16],说明在婴幼儿听神经病的诊断方面，CM比OAE更敏感。

应该注意的是小儿出生后听觉系统仍在继续发育，表现为ABR各波潜伏期的延长，到18个月时才达到成人水平，因此在对小儿ABR测试结果分析时，应考虑年龄因素。

3.2.3耳声发射(OAE) OAE是一种产生于耳蜗、经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量，反映耳蜗外毛细胞的主动反应功能。几乎所有耳蜗功能正常者均能记录到OAE，但外耳、中耳功能也会对OAE产生影响，因为OAE在内耳产生后还需经中耳传递到外耳道才能被记录到。OAE引出有以下几种可能：①听力正常；②耳蜗性听力损失≤50～55 dB者[17]；③蜗后性聋或听神经病。绝大多数传导性聋患者OAE消失；感音神经性聋患者特别是病变局限于内耳时，根据听力损失的程度，OAE不能引出或者幅值降低；在蜗后疾病或听神经病患者，OAE正常引出甚至幅值异常升高。值得注意的是，已有研究报道，一些听神经病患者其OAE在随访的数年后原因不明地消失，而CM持续存在[16]。

OAE是反映内耳外毛细胞功能的良好指标，OAE正常，说明外毛细胞功能正常；而OAE异常，则有可能是外毛细胞异常，也有可能是中耳病变，或者是二者兼而有之。

由此可见对于小儿听力疾病的诊断，没有一种听力测试方法能够同时对听力损失进行定量、定性及定位三方面诊断，因此需要根据每个受试儿的实际情况，选择一组方法来达到全面诊断的目的，这就是各种听力测试结果之间的相互补充。各种听力测试方法在定性、定量和定位诊断都至少有一个方面的作用，两种听力学测试方法的结果是否一致，就是听力测试方法之间的交叉印证。如某患儿cABR检测结果表明有传导性聋成分，其声导抗也应该有相应的传导性聋表现，如226 Hz鼓室导抗图为B型或C型或1 000 Hz鼓室导抗图为平坦型；再如，具有B型鼓室导抗图的患儿，其OAE在绝大多数情况下是不能引出的。如果两种检查方法的结果之间出现了矛盾，应首先排除人为和技术因素，然后再从疾病特点方面查找原因，也许会因此发现新的疾病规律。总之只有对各个听力测试结果互相补充、交叉印证以及综合分析，才能达到准确诊断的目的。

4 影像学检查

影像学检查也是小儿听力疾病诊断不可缺少的方法之一。高分辨率CT具有高空间分辨力和重建图像及多体位扫描能力，可显示病灶的大小、范围、密度、边缘形态及内耳骨迷路的情况, 但无法显示膜迷路。在CT阅片时注意外耳、中耳、内耳、乳突、内听道的结构，中耳和乳突内是否有高密度软组织影，中耳、内耳及前庭是否有畸形、前庭水管是否扩大，或者在脑膜炎后耳蜗内是否有骨化组织形成[18]。

磁共振的软组织分辨率远远高于高分辨CT，对于微小病灶及内耳膜迷路高度敏感，可以清晰地显示内耳膜迷路的空间结构及颅神经的形态和走行，能够准确地诊断耳蜗、半规管畸形、脂肪瘤、较大听神经瘤、膜迷路出血、膜迷路纤维化、胆脂瘤等诸多病变。在阅读有听力疾病患儿的MRI时，应注意内听道内的蜗神经、面神经和前庭神经的大小和形态，注意中枢神经系统的异常。MRI可早期发现在脑膜炎后耳蜗内的纤维化和骨化征象[18]。

5 基因检查

近年来，随着遗传学的飞速发展和分子遗传学技术的提高，基因检查对于听力疾病的准确诊断、预后判断和干预方案制定具有重要的意义[19]。一些听力疾病如Warrdenberg综合征、Usher综合征、Pendred综合征、听神经病以及前庭水管扩大等与基因的关系越来越明确[20]。目前很多医院已经开展了常见聋病基因的检查工作，这将对儿童听力疾病的诊断和干预起到极大的促进作用。应该注意的是，目前鉴于临床分子诊断技术上的难点和高昂成本，只能检出GJB2、SLC26A4、线粒体基因mtDNA等几个常见基因，因此检查结果阴性并不能排除其他基因异常的可能。

随着新生儿听力筛查工作的深入开展，提高听力疾病诊断准确性的要求也越来越迫切。作为听力医师，具备诊断儿童期各种听力疾病、综合分析判断各种检查的能力很重要，同时也应加强多学科合作的意识，只有这样才能为儿童听力疾病有效治疗和康复方案的制定提供可靠依据。

6 参考文献

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