可调压式分流管治疗脑积水的护理进展

郑 楠

（天津医科大学总医院，天津 300050）

脑积水是神经外科常见病症，其较理想且有效的治疗方式为侧脑室—腹腔分流手术（ventriculo-peritoneal，V-P分流术），但由于以往它的压力不可调节，容易导致脑脊液的过度分流或分流不足等并发症的发生。可调压分流管能够根据术后影像学变化、病情变化调节颅内压力，避免了因分流过度或不足而再次手术。它可以在术后无创随时调节分流阀门阈值，避免需要再次手术更换阀门的弊端［1］。

1 脑积水的治疗进展

1.1 脑积水的定义、诊断标准和分类 脑脊液在其颅腔内的循环通路上蓄积统称为脑积水［2］。依据头颅CT扫描，脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比（额角指数）大于0.3；脑室系统对称性扩大，没有明显的脑萎缩［3］。脑积水通常分为交通性脑积水和梗阻性脑积水；按压力又可分为高压性脑积水和正常压力脑积水［1］。

1.2 分流管的选择 一般均采用美国生产的18级可调压式分流管，具有抗虹吸及抗感染的功能，可减少传统的固定压力分流管带来的并发症［4］，其压力范围 30～200 mmH2O，步进 10 mmH2O。 术中脑室穿刺成功后，立即测量脑脊液压力，以低于10～20 mmH2O设定调压阀开放压力值［5］。可根据特定磁场编码改变阀门压力的调压器对分流管阀门术后进行压力调节。

1.3 手术方式 术前先行腰穿无颅内感染，在全麻下行右侧脑室—腹腔分流术［1］，分流管脑室端以侧脑室右额角为穿刺点，腹腔段经乳突后、颈部皮肤下至腹直肌旁切口植入腹腔，之所以选择右额角穿刺，是因为右额叶相对为脑功能亚区，因误伤所致脑功能受损、脑及脑室内出血的可能性小［2］。将阀门置于耳后2～3 cm处，便于术后调压。术中测量颅内压并根据分流管末端滴速重新调整阀门压力［5］。术后给予三代头孢类抗菌素7天以上［6］。

1.4 术后调压 术后复查CT脑室大小及临床表现作为调节开放压力的依据。每次压力调整以10 mmH2O为宜，不应超过20 mmH2O，最终压力一般在术后3个月内确定［5］。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 脑积水患者病程长，并伴有记忆力减退，小便失禁，行走不稳或有偏瘫、视力下降等症状，形成严重的心理障碍，对手术普遍存在恐惧心理，担心手术的治疗效果［7］；还有儿童脑积水患者其分流管由颈、胸到腹部长期放在患者体内，患者家属往往担心影响孩子的智力发展及今后的运动和生活。耐心地对患者做好心理疏导，多与患者及家属沟通，耐心解释，让患者了解手术的方法、优点和效果，讲解术前各项准备的目的和必要性，简要介绍手术过程及术后护理措施，介绍同种手术成功的病例，使患者消除恐惧，树立信心，以积极地心态配合手术治疗。

2.1.2 加强基础护理 脑积水的患者多有头痛、头晕、行走不稳、意识障碍及大小便失禁等，故应加强基础护理，确保患者安全［8］。

2.1.3 饮食护理 根据患者身体状况给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，或遵医嘱给予静脉营养治疗，以增强机体的抵抗力，纠正电解质紊乱，提高对手术的耐受力［8］。

2.1.4 术前准备 术前查血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸片、以了解全身各脏器的功能，脑CT和MRI检查了解脑室扩大的程度，判断脑积水的原因。腰椎穿刺测定颅内压作为选择不同规格分流管的标准。术前1天按开颅常规剃头，彻底清洗头部，备皮范围包括头部、颈部、胸部及腹部的皮肤，并注意脐部的清洁，配合医生做好头皮切口，分流管皮下隧道的皮肤标记。术前8～10 h禁食、禁水，做抗生素皮试，夜间保证良好睡眠，术前注射镇静药物［9］。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后给予心电监护，严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及四肢活动情况。如出现头痛、头晕、呕吐、视力障碍、共济失调、烦躁不安癫痫的发作等症状，伴有血压升高、脉搏、呼吸变慢应立即报告医生，随时做好抢救的准备，防止脑 疝 发 生［9］。

2.2.2 卧位 术后6 h去枕平卧，头勿抬高，且避免头部剧烈活动以免引起脑脊液引流过度造成低颅压。等患者意识清醒、生命体征平稳后一般在术后3天给予抬高床头15°～30°以利于引流。术后5天可坐起。在翻身或更换体位时需有两人合作，避免头部剧烈运动，防止对分流管产生牵拉作用，腹腔端自泵头处脱离或断裂，出现皮下积液，导致手术失败［10］。

2.2.3 呼吸道的护理 麻醉未清醒时，将头偏向一侧，避免误吸，防止肺部感染。及时清除呼吸道分泌物并保持通畅，给予叩背排痰，以利肺和支气管的痰液松动排出，可给与雾化吸入，起到稀释痰液，减轻呼吸道水肿的目的［10］。

2.2.4 饮食护理 术后有排气即可先进易消化的流质饮食，术后2～3天再过渡到半流质饮食，无不适进普通饮食。可给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，宜少量多餐。进食后勿立即翻身或搬动，以免引起呕吐和误吸，对于呕吐频繁，营养状况较差的患者，可遵医嘱给予静脉营养，以适应体力消耗，促进伤口愈合，防止术后并发症的发生［11］。

2.2.5 并发症的观察与护理

2.2.5.1 感染 感染是脑室-腹腔分流术后最严重的并发症［9］。头部切口感染可引起脑室炎、脑膜炎，腹部切口感染后可引起腹膜炎、膈下脓肿或腹腔脓肿，而出现腹痛、腹肌紧张，并伴有压痛等症状［7］。严格遵守无菌原则，保持病房空气新鲜和床单位的干净，尽量减少探视。脑室-腹腔分流术切口多，皮下隧道长［11］，术后患者头下置无菌治疗巾，严密观察伤口周围有无渗血、渗液及溃疡，发现伤口污染及时通知医生给予换药。术后定时监测体温，严格遵医嘱按时准确的使用抗生素［9］。

2.2.5.2 分流管堵塞 分流管堵塞是分流术失败最常见的原因，分为脑室端堵塞和腹腔端堵塞。McGirt［12］研究认为过度的分流可能产生脑室内组织包括室管膜脉络丛等塌陷，从而进入分流管引起脑室端的堵塞；腹腔端的堵塞是由于腹腔管扭曲、管端开口被大网膜包裹或形成假性囊肿［7］。术后应严密观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、视乳头水肿等颅高压的症状，经按压分流管阀门后症状未消失，应警惕分流管堵塞，要及时报告医生，协助进行处理。指导患者定时更换体位，使分流管随肠蠕动自由伸直，防止折管堵塞［11］。

2.2.5.3 分流异常 指分流过度或不足，分流过度与脑脊液虹吸作用过强有关，可出现硬膜下血肿、颅内积气、硬膜外血肿、低颅压综合征等。临床表现为恶心、呕吐，嗜睡，应嘱患者卧床休息，逐步抬高头位，轻者慢慢适应可好转，重者需重新上调开放压力值。分流不足时表现为恶心、呕吐、嗜睡、步态不稳、反应迟钝、智力减退、小便失禁，影像学检查脑室无明显缩小，需重新下调开放压力值［10］。若是使用不可调压式分流管如出现上述问题则需要重新置管，所以分流不足或过度时的护理观察显得尤为重要。

2.2.5.4 腹部并发症 由于脑脊液成分与腹腔液成分不尽相同，加上分流管本身的刺激作用，术后1周内可出现不同程度的腹部症状和胃肠道不适，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲下降等，一般不需特别处理，1周左右可自行缓解。严密观察腹部情况，了解引流管在腹腔的位置，鼓励其早期下床活动，肛门排气后再进食，这样可以减轻消化道症状，避免严重肠道并发症发生［7］。

3 出院指导

由于患者终生带管，出院指导尤为重要。加强患者自我保护意识，活动不可用力过猛，避免暴力撞击分流管所经皮肤区域，避免因过度转头等动作，扭曲、拉断分流管。若出现头痛、恶心、呕吐、发热、腹痛、腹胀、切口红肿热痛，导管脱出等现象［13］，按时服药，防治癫痫发作。

植入Codman可调压分流管治疗脑积水是一种安全有效的治疗方法，具有痛苦轻、并发症少、恢复快、术后调压操作简便等优点。可在术前、术中、术后调整阀门压力，缓解脑积水症状，分流效果优于传统不可调压式分流管［14］。术前严格实施手术区域皮肤准备，术后加强病情观察，重视并发症护理，采取有效措施避免分流管堵塞并减少腹部并发症的发生。

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