PICC 主要并发症的危险因素及临床防治

2012-02-10王文锐王玉玲

天津护理 2012年5期

王文锐王玉玲

（1.天津中医药大学，天津 300193，2.天津市南开医院）

PICC是一种经外周静脉穿刺置入中心静脉或锁骨下静脉的血管通路装置，目前已广泛用于短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药、需反复输血或血制品，或反复采血者、家庭病床的患者、监测中心静脉压的患者。随着PICC导管应用，其并发症也日益凸显，如静脉炎、感染、导管堵塞、穿刺点渗血、导管异位、液体外渗等，现就其危险因素和防治护理综述如下。

1 危险因素

1.1 导管因素导管因素包含导管类型、导管材质、导管附加装置、导管留置时间。

导管有不同的型号；根据管腔数目不同，可以分为单腔、双腔、多腔导管，有硅胶类、聚脲胺脂类两种材质。导管的管径越大对静脉摩擦越大，对血管内膜刺激损伤也越大，发生静脉炎几率也越高。5Fr导管静脉炎的发生率高于4Fr导管；管腔数目增加，感染的发生率亦增加，多腔导管的使用频率更高，存在着一管多用（注射药物、有创监测、胃肠外营养等），接头多次频繁开启，使污染机会明显增加，从而易发生感染［1］。导管材质影响微生物及药物的黏附能力，材料过硬易发生静脉炎，不同材质血栓形成下降的次序为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶［2］，血栓的形成增加了感染的风险。选择硅胶或聚氨基甲酸乙酯导管，以减少感染；导管附加装置（如三通、多腔延长管、无针输液接头等）都存在污染的潜在可能，增加感染的风险。导管留置时间与导管相关性感染正相关，导管留置时间越长，导管相关血流感染的发生率越高［3］，另外留置时间较长，易形成管周微血栓或在导管尖端形成纤维蛋白鞘以致导管堵塞，静脉血管内膜损伤能导致血栓性堵塞，导管堵塞也易导致静脉炎的发生［4］。

1.2 患者因素小于6岁或大于70岁都可能存在与年龄相关的免疫功能不完善，患者感染的危险性增大，患者营养不良时导管易穿出血管外或血管内膜受损，导致机械性静脉炎，研究发现白细胞＞20×109/L时，静脉炎的危险因素也随之加大，而白细胞低于4×109/L时或大量化疗后白细胞“零”期时，易发生穿刺点感染［5］；患者血液黏稠度异常，高凝状态易形成血栓，也增加了堵塞发生率；穿刺时患者过于紧张导致血管痉挛，增加静脉炎发生；置管期间患者依从性差肢体剧烈活动，血管与导管产生频繁摩擦，损伤血管内壁，是静脉炎的易发因素，同时也易导致导管漂移与脱出；用力活动或肢体受压致使管腔内压力增大，增加导管堵塞几率［6］。

1.3 护士因素 PICC为有创性操作，无菌操作不严格，易将细菌在操作过程中带入血液循环，由于留置时间较长，导管成为细菌感染的通道。置管过程中手套上的滑石粉未造成微粒进入血管刺激血管发生静脉炎，导致导管堵塞［7］；操作中反复送管和回扯亦使静脉炎发生率增高［6］；导管尖端位置应位于上腔静脉的中下1/3、上腔静脉与右心房交汇处上3～4 cm，下腔静脉膈肌以上部分，不能进入右心房或右心室。穿刺后导管未到达预期位置，导管漂浮，输入刺激性药物时，刺激静脉内膜，导致炎症的发生；置管后导管固定不妥，肌肉带动导管在穿刺点内、外反复滑行，刺激静脉壁产生机械性损伤［6］，导管的错位和移动也可以导致导管堵塞。置管后的维护不规范与静脉炎、感染、导管堵塞等并发症的发生具有相关性。

2 积极预防，主动干预

2.1 置管前准备置管应选择洁净、相对固定的场所如治疗室，操作前地面用消毒液湿拖，自然干燥，紫外线空气消毒［8］。床旁置管时，尽量减少人员流动、保持安静；护理人员经过PICC系统专业培训，若患有疖肿、湿疹、感冒，未治愈前不宜操作［9］；采用最大限度的无菌屏障，包括帽子、面罩、无菌手术衣、无菌手套及无菌的全身布帘，注意保持手部卫生。患者皮肤先清洁再消毒，待穿刺部位已经明显污染，在使用消毒剂之前，用肥皂水和水清洁该区域［10］。置管前24 h彻底清洗准置管上肢皮肤，清除体表致病微生物和条件致病微生物，减少病原菌入侵机体概率［11］；置管前再次清洁准置管上肢皮肤。皮肤消毒剂常用洗必泰溶液、碘酊、碘伏、酒精，消毒范围10 cm×10 cm，按顺时针方向与逆时针方向交替进行，消毒剂自然待干。

合理选择导管，穿刺部位，穿刺方式。选择与血管相匹配的导管，目前临床一直认为在满足治疗的前提下，尽量选择型号小、管腔少的导管，也可选用杀菌剂包被导管以降低感染发生。选择粗大、弹性好的血管，临床上首选贵要静脉，最佳穿刺点是肘窝下2 cm处，有效避免肘部伸屈动作时造成的导管移行，降低感染风险，且最好选择右侧［8］。颈静脉距离呼吸道近，加上颈部容易出汗，发生感染的机会较大。所以颈外静脉仅作为肘部无血管穿刺条件却需要置入PICC者如乳癌、肥胖、四肢水肿等［12］的补救途径；股静脉发生感染率高，故临床上不推荐成人股静脉穿刺；血管条件不理想的患者可考虑采用超声引导下置管或超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂置管，提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染等并发症，增加了患者手臂的舒适度，同时也减少因手臂活动而导致的导管意外滑出［13］。

2.2 置管时严格操作严格遵守操作规范，无菌操作。针对不同的患者，采用不同的测量方法，提高测量的准确性，确保导管尖端位置，并定期检查。妥善固定导管，防止导管脱出；有效的预处理导管，用肝素钠液和地塞米松浸泡导管有效预防PICC所致机械性静脉炎的发生［10］，邢彩英［14］在对早产儿置管前，用地塞米松溶液浸泡导管，也有效降低了静脉炎的发生。

2.3 置管后导管精心维护 PICC导管维护包括更换穿刺点敷料、更换导管的肝素帽或正压接头以及冲洗导管。

2.3.1 敷料与置管穿刺部位皮肤紧密接触，合理的护理能有效预防感染。目前敷料包括透明的半透膜敷料（TSM）和纱布敷料。没有明确规定敷料更换时间及类型，护理的频率取决于敷料的类型，透明的半透膜敷料5～7天更换1次，纱布敷料应该每2天更换1次；没有证据证明哪种敷料优于另外一种敷料。

2.3.2 每次使用无针接头之前，用酒精、碘酊或是洗必泰葡萄糖酸盐/酒精彻底地消毒，目前国内多采用顺时针逆时针交替消毒方式，但还没有确定最佳的技术或者消毒时间框。

2.3.3 正确的封管方法是确保导管通畅的关键［9］。采用缓慢、匀速、正压式封管法封管，正压封管最好使用正压接头。在治疗间歇期较高浓度肝素冲管可以在一定程度上防止堵管的发生。临床上可以在保证患者安全治疗的前提下，开展不同浓度肝素冲管效果的相关性研究，以降低堵管的发生率。

3 并发症的处理

3.1 每日观察患者，一旦发现并发症，及时处理。静脉炎采用单一药物外敷或理疗效果有限。学者尝试“二合一”、中西医结合方式，效果较佳。宋艳茹［15］用紫草膏外敷联合硫酸镁湿敷治疗PICC所致静脉炎，疗效显著优于单纯硫酸镁湿敷。邱琼等［16］认为赛肤润联合宽谱照射治疗见效快。

3.2 疑为导管感染时，可以用抗生素封管来挽救受感染的导管，如高浓度的万古霉素、头孢他啶、头孢唑晽、环丙沙星、庆大霉素、氨苄青霉素与全身性抗生素结合使用效果明显。考虑拔管时应排除其他感染源，并及时做导管尖端培养及血培养，但不建议单凭体温升高为依据来拔出导管。

3.3 导管堵塞时，首先检查外部因素，及时处理体外段扭曲和打折的导管，回抽确认导管尖端位置。药物沉积堵管时，根据导管内的PH值采用拮抗剂（碳酸氢钠、盐酸）调节。因此对导管腔内的PH值的监控工作有待开展；脂肪乳剂栓塞可选择70%乙醇进行导管再通。血栓性堵塞物应在6 h以内处理，首选尿激酶溶栓［17］，部分患者导管堵塞时间长，血栓附着较牢，可采用指腹揉搓配合尿激酶，使体外堵塞血凝块变松、变碎，解除PICC导管堵塞［18］。

4 小结

PICC并发症的发生是由多因素导致的，熟知高危因素，才能有的放矢的主动实施干预措施，做到防患于未然。目前对于高危因素的报道不尽相同，且缺少具体量性的标准如导管与血管的合适比例等，尚需要大量样本随机性的研究。护理人员可以通过置管前有效评估、置管时严格操作，置管后精心维护等防治并发症，但有关敷料类型的选择和更换的频率、无菌接头消毒的时间框、冲管液的选择，导管预处理以及相关专业化培训和规范内容的制订及落实等方面尚有待进一步的研究和探讨。

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〔5〕章美华，韩黎.急性白血病患者PICC置管致静脉炎的观察与对策研究[J].护理研究，2011，25（8）:2204-2205

〔6〕何华，张爱华.PICC置管后机械性静脉炎的高危因素及防治进展[J].临床误诊误治，2011，24（3）:97-99

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〔12〕廖欣荣，禹玉珊.肿瘤患者PICC颈外静脉置管的护理[J].当代护士（专科版），2011，2:155-156