皮肤骨膜肥厚症的影像诊断与临床分析（附4例报告）

宋 段，薛明团，叶 亮

（1.内蒙古赤峰学院附属医院CT室，内蒙古 赤峰 024000；2.广州中医药大学附属医院放射科，广东 广州 510405）

皮肤骨膜肥厚症临床上比较罕见，病因不明，多与家族遗传有关，随着对本病的逐步认识及影像学技术的提高，患者呈逐渐增多趋势，国内外相继出现一些报道。本文就赤峰学院附属医院和广州中医药大学附属医院的4例病人结合相关文献，探讨皮肤骨膜肥厚症的X线特征、临床表现及其鉴别诊断，以提高大家对本病的认识及诊断水平，以免漏诊或误诊。

1 资料与方法

收集2007年3月—2012年3月在赤峰学院附属医院、广州中医药大学附属医院检查的4例患者。4例均为男性，1人年龄为27岁，因双手足肢端肥大6年、前额部皮肤进行性肥厚3年而就诊，检查发现手足粗大、皮肤增厚，呈杵状。X线示胫腓骨、尺桡骨骨膜肥厚，额面部皮肤肥厚、皱褶明显，并多油汗，家族其他人员无此症状。另外3位患者为兄弟，年龄分别为17、20、25岁，其中17岁弟弟手指及脚趾粗大3年并伴有关节疼痛，近1年面部皮肤增厚、起褶，最近以手足关节疼痛及胸闷就诊入院，查体发现颜面部皮肤粗糙、增厚、油腻，皱纹加深，以额部为著，手指、脚趾增粗，远端呈杵状，X线示胫腓骨、尺桡骨骨膜呈层状肥厚。检查其两位哥哥均回答无明显自觉症状，仅感觉躯干、面部多油汗，长时间走路后关节痛，其中一位哥哥曾经以“面部痤疮”治疗。做相应检查亦有上述手足及面部皮肤改变，但症状相对较轻，不影响主要生活，父母及姐妹无类似症状。

4例患者均为农民，智力均正常，父母均不是近亲结婚。均否认心、肺、肝及胃部疾病史，并做相应心电图、彩超、CT、X线等检查，未发现异常。实验室检查：血尿粪常规、代谢、激素等检查均正常。均做X线胫腓骨、尺桡骨、双足双手、膝关节、踝关节、髋关节、胸部、颅骨摄片，其中2人做头颅MRI检查。

2 结果

皮肤改变：4例患者均有不同程度皮肤粗糙、增厚。其中1例患者为17岁，3年前发现手足指（趾）较同龄人粗大，皮肤肥厚并多汗，四肢周围软组织肿胀、疼痛无力，近1年面部皮肤明显增厚起褶、油腻，前额部明显，呈脑回状，并有上眼睑下垂，面部及躯干出油较多。其2位兄弟中，20岁哥哥有手指脚趾粗大，额部皮肤增厚，且额面部出现多发丘疹，有瘙痒感，于当地以“痤疮”治疗，部分可好转，即未引起注意；其25岁哥哥额部皮肤增厚起褶不明显，但感觉出油较多，其双手足指（趾）粗大呈杵状指（趾），未经治疗；其父母及姐妹未见异常。另一患者，家族无其他患者，男27岁，双手足末端增生肥大6年，渐成鼓状，踝关节肿胀，有间断性关节疼痛，于当地按“风湿”治疗，无明显效果，近3年额部及头皮皮肤逐渐增厚，出现褶皱，多油腻，手足多汗，小腿略呈圆柱形。4例患者手足指（趾）均有杵状指（趾）。

骨膜增生：4例患者均有胫腓骨、尺桡骨骨膜增厚及手足增粗等表现。其中以家族患者中17岁弟弟及另一位27岁患者为著，胫腓骨下端1/3及上尺桡骨对称性骨膜增生，呈层状、花边状（图1，2），髓腔略变窄；双手、足各管状骨变形，远端变细，近端增粗，骨皮质增厚，见层状骨膜增生（图3，4）；尺桡骨、胫腓骨呈增生性骨膜炎改变。其余2例家族患者尺桡骨、胫腓骨均有不同程度骨膜肥厚和骨皮质增生，较前者轻，关节间隙正常，髓腔正常，双手足增粗、骨膜呈齿状增厚。

其他辅助检查结果：4例患者均做膝关节、肘关节、踝关节、髋关节、腕关节X线、CT检查，其中1例有膝关节积液，1例有踝关节软组织肿胀，余诸关节间隙正常，关节面光滑。4人均做颅脑、肺部、腹部CT或MRI检查，均未发现异常改变。心电图、心脏彩超显示心脏正常。实验室检查：肝肾功能、血尿粪常规、血沉、离子系列、激素等检查，1人血红蛋白及钾离子略低，余均正常。

3 讨论

皮肤骨膜肥厚症由Friedreich于1868年首次报道两兄弟病例，1935年Touraine等[1]明确提出并确立为一种独立疾病，又名原发性/特发性肥大性骨关节病、皮肤肥厚肢端肥大综合征、家族性皮肤骨膜肥厚症等。皮肤骨膜肥厚症临床比较罕见，1966年我国首次报道，是一种罕见的发育性遗传性疾病。Tzoneva-Maneva[2]报道的1例患者与其子同患此病，均有XXY染色体变异。Sinha等[3]报道了1例4代家庭中有10人患皮肤骨膜肥厚症，该家庭为近亲结婚，为常染色体隐性遗传。国内董义光等[4]报道的1例患者，其父及其3个妹妹均有染色体异常，非整倍体数目超过正常范围，有单臂断裂或四倍体存在。国内报道1组病例为1个家族11例发病，表明有家族发病倾向，可能与有着不同程度外显率的常染色体显性遗传或近亲结婚有关[5]。该病主要见于男性，男女比率约为9∶1，1岁和15岁是发病的两个高峰年龄段。该病属于自限性疾病，患者多在青春期后发病，进展5～10年后变为静止状态[6]。本组4例患者均为男性，平均年龄约22岁，且有3人为家族发病，有家族遗传倾向，与文献报道相符。

皮肤骨膜肥厚症临床表现多样，但主要受累的系统为皮肤和骨骼。其主要包括杵状指（趾）、皮肤增生及广泛对称性骨膜新骨形成三大症状。其中皮肤受累可分为两类，一类为腺体异常，如痤疮、多汗、皮肤溢脂等；另一类为软组织增生，如杵状指、面部粗糙、象皮腿及头皮沟回改变，主要累及前额、面部、头皮及手足皮肤[7]。晚期患者额部皮肤增厚、皮肤皱纹加深明显，可形成“狮面”征特点。头皮呈脑回样，沟嵴明显，纵行走形。该病病理表现为皮脂腺和汗腺增生，真皮增厚伴胶原纤维和黏蛋白沉积[8]。本病病理特异性不高，非金标准，主要依靠上述三大症状临床表现作出诊断，故本组4例患者均未做病理。皮肤骨膜肥厚症的X线表现为四肢骨骨膜增生、骨干增粗，呈对称性，以胫腓骨下端1/3和尺桡骨为主。病变早期X线只显示杵状指，无明显骨质改变，随后出现长短管状骨之骨干的多发性。骨膜成锯齿状并相继发展连接呈片状、层状，骨膜以骨干远端最明显，且渐渐向近端蔓延，但一般不累及骨骺及干骺端。早期骨皮质不增厚，病程长者骨皮质可增厚，髓腔变窄，且在韧带与肌腱附着处看见骨膜增生。曹来宾等[9]将皮肤骨膜肥厚症的X线表现分为3型：①完全型，皮肤与骨骼均有改变（皮肤肥厚、杵状指（趾）、骨膜增生）；②不完全型，皮肤病变不明显，而骨骼改变明显（无皮肤改变，有杵状指、骨膜增生）；③顿挫型，皮肤改变明显，而骨骼改变较轻（有杵状指及皮肤增厚，无骨膜肥厚或骨膜增生很轻微）。本组4例病例，其中3例为完全型，1例为不完全型（家族患者中年长者）。有文献报道临床多见不完全型。同位素骨扫描，对于代谢旺盛的骨组织有较高的诊断价值，可显示骨膜过度增生导致的新骨形成。其实验室检查无特异性发现。

皮肤骨膜肥厚症的诊断主要根据临床表现及结合典型的X线征象，诊断要点为缓慢进展的骨膜增生、杵状指（趾），颜面部和肢端的皮肤肥厚，可能有家族史，并排除继发性因素。MRI检查对于骨膜改变不敏感，但在与肢端肥大综合征等疾病鉴别时可以起到很好的作用。该病需与下列几种疾病鉴别：①肢端肥大症：有皮肤肥厚、手足粗大，但无骨膜增生。由垂体瘤所致出现相应临床表现者，多有血清无机磷和生长激素升高，MRI检查可确诊。②继发性皮肤骨膜肥厚症：多半由严重的肺部疾病、肺脓肿、肾上腺癌、支气管的表皮样癌、支气管扩张、胸腺癌或胃癌、食道癌、严重的肝病引起，较原发性皮肤骨膜肥厚症多见，一般无家族史，且发病较晚，多见于30～70岁，起病急，胸片常有异常发现。③进行性骨干营养不良：也可表现为四肢长骨的骨膜和皮肤增厚，但髓腔多变窄并有头颅异常改变。④类风湿性关节炎：手足虽然也肿胀，但不同于杵状指（趾），手指向尺侧倾斜为特征性表现，而且多数关节可受累，无皮肤肥厚特点。

皮肤骨膜肥厚症属于自限性疾病，少年及青春期活跃，随后进入无症状静止状态。皮肤骨膜肥厚症目前无根治的特效方法，主要为对症治疗，如休息、理疗，用秋水仙碱、非甾体抗炎药、帕米磷酸二钠等药物治疗，有学者应用异维A酸治疗本病，有一定疗效，关节痛可以选用阿司匹林、消炎痛等，严重者或对额面部要求高者可行美容整形手术治疗。本病预后一般良好。

[1]Touraine A,Solente G,Gole L.Un ayndrome osteodermopathique; Lapachydermie plicaturee avec pachyperiostose des extremites[J]. Presae Med,1935,43:1820-1824.

[2]Tzoneva -Maneva MT. Chromosomal abnormalities in idiopathicosteoarthopathy[J].Lancet,1966,1(7445):1000-1002.

[3]Sinha GP,Curtis P,Haigh D,et al.Pachydermoperiostosis in childhood[J].Br J Rheumato,1997,36(11):1224-1227.

[4]董义光，欧阳安，李萌太，等.皮肤骨膜增厚症1例报告[J].中华内科杂志，1982，21（7）：428.

[5]唐志学，屈全幅.家族性皮肤骨膜肥厚症（附一个家族11例报告）[J].中华放射学杂志，1997，31（5）：345-346.

[6]杨国亮，王侠生.现代皮肤病学[M].上海：上海医科大学出版社，1995：824-825.

[7]侯勇，张烜，张卓莉，等.原发性肥大性骨关节病临床分析（附5例报告）[J].北京医学，2006，28（12）：734-737.

[8]Kirkpatrick JN,Mckee PH,Spalton DJ.Ptosis caused by pachydermoperiostosis[J].Br J Ophthalmol,1991,75(7):442-446.

[9]曹来宾，徐爱德，徐德永.骨与关节X线诊断学[M].济南：山东科学技术出版社，1998：178.