重症急性胰腺炎并发假性囊肿自发破裂1例

张小娟，汤绍辉，冯淑芬

（暨南大学附属第一医院消化内科，广州 510630）

1 病例资料

患者，男，53岁，教师。因“上腹痛1h”于2011年9月1日入院。患者1h前无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下持续性锐痛，无放射痛，伴恶心、大汗、频繁呕吐，呕吐物为内容物，呕吐后腹痛不缓解。无发热。起病以来，患者未解大便。既往有糖尿病病史3年余，2006年12月及2008年7月先后2次患重症急性胰腺炎，住院治疗好转后出院。2008年9月诊断为“胰腺巨大假性囊肿”保守治疗无效而行手术切除。体格检查：T 36.5℃，P 110次／分，R 20次／分，BP 150／82mm Hg；发育正常，神志清晰，急性病容；全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大；心肺检查未发现异常；腹稍膨隆，左上腹可见一长约13cm陈旧性手术疤痕，脐周及两侧腰部皮肤可见蓝紫色瘀斑，中上腹腹肌紧张，剑突下明显压痛，反跳痛（＋），Murphy征（－），肝区叩痛（－），移动性浊音（－），肠鸣音1次／分；双下肢不肿。实验室检查：血常规白细胞24.03×109／L，嗜中性粒细胞比84.6%，红细胞5.95×1012／L，血红蛋白167g／L；尿常规：蛋白质0.3g／L，葡萄糖110mmol／L；血生化 Na＋139.9mmol／L，K＋3.17mmol／L，血钙1.58mmol／L，二氧化碳结合力18.3mmol／L，葡萄糖18.41mmol／L，淀粉酶1 346U／L，肌酐586μmol／L，尿素氮23.50mmol／L，AST 215U／L，ALT 59U／L。入院诊断：重症急性胰腺炎？

胰腺体部巨大囊性低密度影（12cm×11cm）边界清，CT诊断胰腺假性囊肿。

入院后给予抗感染、抑制胰酶活性、补液、禁食、营养支持、对症等治疗。进一步行上腹部螺旋CT平扫＋增强扫描：肝内胆管、胆总管及肝总管结石；胰腺体积增大，密度不均，胰周较多积液，大量腹腔积液。综合患者病史、临床表现、实验室及影像学检查结果，诊断为重症急性胰腺炎，除继续给予常规治疗外，加行血液净化治疗。入院后第20天，复查上腹部螺旋CT，显示胰腺体部巨大囊性低密度影（12cm×11cm），边界清，考虑为胰腺假性囊肿（图1），暂行保守治疗。入院后第38天，患者突然出现上腹剧痛，并迅速蔓延至全腹，伴大汗、畏寒。体检血压下降，腹膜刺激征（＋），移动性浊音（＋）。腹部B超检查胰腺假性囊肿（9cm×6.1cm）较前缩小，大量腹腔积液。考虑诊断：（1）胰腺假性囊肿自发破裂；（2）急性弥漫性腹膜炎。急行剖腹手术探查，术中见腹腔内有较黏稠褐色液体约2 000 mL，大网膜包绕胰腺体部形成一巨大囊腔（12cm×9cm×8 cm），在横结肠下缘有一破裂口，可见褐色液体流出。术后诊断胰腺假性囊肿自发破裂。

2 讨 论

胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）是最为常见的胰腺囊性病变，多继发于急慢性胰腺炎、胰腺外伤，是胰液积聚而形成的局部包裹性囊肿，囊壁无上皮细胞，主要由肉芽组织、纤维结缔组织和血管等结构组成。PPC多发生在体尾部，少数位于头部，多为圆形或椭圆形，直径2～40cm，囊液容量10～6 000mL［1］。PPC的诊断主要依赖于影像学检查，包括腹部B超、CT等。B超检查经济、方便、无创，特异性及敏感性均大于90%，但其阴性预测价值不高（约为9%），尤其是对于直径小于2cm的病变；CT检查对于PPC诊断的重要性毋庸质疑，其特异性、敏感性及准确率均超过90%，且还可明确PPC与周围血管的关系［2－3］。

由胰腺炎继发的PPC通常在病程的3～4周形成。直径＜6cm的小囊肿中，约20%～40%患者在6周内可能自行吸收，而6周后仍存在的PPC则难以自动吸收，常需外科手术干预［4］。PPC形成后可发生感染、出血、破裂及区域性门静脉高压等并发症，在早期（＜6周）其并发症约20%，7～12周囊肿的并发症明显增高，达46%［5］。PPC自发性破裂较为少见，但其后果严重，多并发休克、弥漫性腹膜炎、脓毒血症等严重并发症，甚至危及生命。

本病例有如下特征：（1）患者前后5年发生3次急性重症胰腺炎，疾病发生频度较高，可能与长期患胆石症有关；（2）2次并发巨大PPC，且前1次保守治疗无效而行手术切除，本次PPC在较短的观察期间突然自行破裂。

对于反复发生胰腺炎的患者，如多次并发巨大PPC，应密切观察病情变化，如果条件许可尽早采取手术治疗，以避免出现破裂等严重并发症，增加患者痛苦及不必要的经济负担。

［1］ Usatoff V，Braneatisano R，Williamxon RC.Operative treatment of pseudocysts in patients with chronic pancreatitis［J］.Br J Surg，2000，87（11）：1494-1498.

［2］ Aghdassi A，Mayerle J，Kraft M，et al.Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis［J］.Pancreas，2008，36（2）：105-112.

［3］ Polakow J，Ladny JR，Serwatka W，et al.Percutaneous fine-needle pancreatic pseudocyst puncture guided by three-dimensional sonography［J］.Hepatogastroenterology，2001，48（41）：1308-1311.

［4］ Avram M.Surgical treatment of pancreatic pseudoeysts［J］.Surg Clin Noah Am，2002，81（2）：411-417.

［5］ 唐承薇.重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的内镜治疗［J］.中国实用外科杂志，2006，26（5）：341-342.