低频脉冲电刺激联合吞咽功能训练治疗脑卒中合并吞咽障碍临床观察＊

廖春莲，秦 燕，梁晓红，王凤霞，周 媛，虞乐华△

（重庆医科大学附属第二医院：1.神经内科；2.康复医学科 400010）

脑卒中是神经系统的常见病及多发病，其患病率为（500～700）／10万，发病率为（100～300）／10万，死亡率为（50～100）／10万，约占所有疾病死亡人数的10%，是目前人类疾病的三大死亡原因之一［1］。吞咽障碍是卒中常见的症状，有51%～73%的卒中患者发生吞咽困难。吞咽障碍可以引起脑卒中患者营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症，预后不良［2］。研究发现，合并吞咽障碍的脑卒中患者与无吞咽困难患者比较，病死率、致残率增加，住院日延长，住院费用增加。由于脑卒中并发吞咽障碍发生率高，对患者生活影响大，因此，脑卒中出现吞咽障碍一直是康复领域关注的热点问题。自Freed等［3］研制的表面神经肌肉刺激仪-VitalStim吞咽治疗仪获得美国FDA认证后（美国Chattanooga集团公司制造，变频固定，在30～80 Hz范围可调，输出电流0～25mA），低频电刺激在吞咽障碍的治疗中得到日益广泛的应用。作者于2010年1月至2011年7月对脑卒中吞咽障碍的患者应用低频电刺激疗法联合吞咽训练对其进行治疗，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2011年7月期间在本院住院首次发病的脑卒中合并吞咽障碍患者112例，均符合全国第四届脑血管会议制定的诊断标准，并经影像学检查确诊的急性脑梗死与脑出血患者。临床表现有饮水呛咳、吞咽困难、咽反射减弱或消失。日本洼田氏饮水试验判断吞咽功能障碍的程度在Ⅲ级（含Ⅲ级）以上。入组前让每位患者签署知情同意书。按照年龄（60岁为界）、脑梗死还是脑出血等因素分层区组随机化设计分为治疗组和对照组各56例，患者分配均衡。两组患者在性别、年龄、病情程度、伴发病积分及既往史等一般情况方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 口腔期和咽喉期治疗，对照组采用间接训练和直接摄食训练。（1）间接训练：①感官刺激；②声门上吞咽训练；③Mendelsohn法；④其他，包括口唇闭锁练习、下颌和舌部运动练习、声带内收训练等。（2）直接摄食训练：①体位，躯干与床面大于45°，头前屈位；②食物选择，根据吞咽障碍的程度及部位，本着先易后难的原则来选择；③方法，采用空吞咽、交互吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽等方法［4］。以上吞咽训练每日2次，每次30min，疗程1个月。治疗组采用吞咽及摄食训练的方案同对照组，治疗组在此基础上实施低频脉冲电刺激治疗，治疗仪采用仁和医疗的脑电仿生电刺激仪CVFT-012M，频率为（50±1）Hz，功率为35VA。（1）电极放置：①口腔期，通道Ⅰ电极水平置于舌骨上方，通道Ⅱ电极置于瘫痪侧面颊部。②咽喉期，通道I电极水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ电极沿正中线垂直置于甲状软骨切迹。（2）操作，打开电源，同时或交替增加2个通道振幅，以患者能忍受的最大刺激强度为宜，表明肌肉收缩达到恰当水平，保持该水平的刺激，同时做主动吞咽动作。每日2次，每次30min，疗程1个月。

1.3 吞咽功能评定及疗效评价方法 采用日本洼田氏饮水试验判断吞咽功能障碍的程度，饮水试验（坐位，30mL水，一次喝下）。Ⅰ级：1次喝完，无呛噎；Ⅱ级：分2次喝完且无呛噎；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛噎；Ⅳ级：分2次喝完，且有呛噎；Ⅴ级：常常呛噎，难以全部喝完［5］。疗效评定标准，治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定Ⅰ级；显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定提高2级以上；有效：吞咽障碍改善，饮水试验评定提高1级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定无进步。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行分析，对所得数据进行t检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

见表1、2。

表1 两组患者治疗前、后疗效比较

表2 两组患者治疗前、后饮水试验评分比较（±s）

表2 两组患者治疗前、后饮水试验评分比较（±s）

＊：P＜0.05，与治疗前比较；＃：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n 治疗前 治疗2周后 治疗1月后治疗组 56 4.60±0.42 3.53±0.69＊＃ 1.71±0.80＊＃对照组 56 4.57±0.54 4.03±1.01＊ 2.42±1.26＊

3 讨 论

正常吞咽过程包括4个阶段，（1）口腔准备期：食物通过咀嚼形成食团为吞咽做准备，此时期咽与喉是处于静止状态；（2）口腔期：舌通过顺序的向上向后的推挤动作将食物从口腔前部送至后部，一旦食团到达舌后部并通过咽弓，吞咽动作则变为反射性行为，不再受意志的控制；（3）咽期：软腭上提防止食物进入鼻腔，食管上括约肌打开使食物进入食管，喉和舌骨上抬并向前运动以保证气道关闭以及食管上括约肌的打开，舌根下降和后缩与前突的后壁接触，闭锁上咽腔，增加推动食团的动力，咽缩肌规律地由上到下收缩，控制食团前进，咽期是吞咽的最关键时期；（4）食管期：食物通过食管进入胃内。脑卒中患者的吞咽障碍主要为口腔期和咽期阶段的吞咽困难。

近年来随着电子技术的发展及不断的科学探索，过去视为相对禁忌的颈部电刺激技术目前已得到突破，低频电刺激在吞咽障碍的治疗中得到日益广泛的应用。

动物及临床实验表明神经肌肉电刺激较传统的吞咽功能训练在改善吞咽障碍方面有明显的优势［6－7］，大量的临床研究也证明了神经电刺激能改善吞咽功能。2007年，一项Meta分析发现神经肌肉电刺激与传统的吞咽功能锻炼方法相比较，对改善吞咽功能障碍有更显著的作用［8］。

咽部的吞咽功能障碍主要与喉上抬幅度不足或速度较慢以及环咽肌打开不全等有关［9］。电刺激针对吞咽障碍的口腔期及咽期以不同的电极放置部位来刺激口舌咽部肌肉，使咽部肌肉正常收缩，强化肌肉协调性，使喉上抬幅度增高［10］，改善吞咽功能。

突触功能的退化在吞咽障碍中起了重要的作用，而神经电刺激可以恢复退化的突触功能，从而改善吞咽功能障碍6。神经肌电刺激通过低频脉冲电流作用于运动神经轴突，引起轴突壁去极化，产生动作电位，并传递到轴突末梢，引起肌肉收缩。另外，通过刺激感觉神经的上行轴突，触发反射弧，增加皮层电信号的输入，对建立和恢复吞咽反射的皮质控制功能，诱导运动皮层功能重塑有重要作用［11］。

周国赢等［12］通过对电针加经皮神经电刺激结合吞咽康复训练治疗假性延髓麻痹吞咽障碍研究，认为喉结两旁胸锁乳突肌的肌腹和前缘有面神经、副神经、迷走神经分布，在此区进行电刺激可以被动活动舌肌和咽喉部肌群，促使神经纤维再生或修复，使神经冲动的传递得到加强，协调运动控制，有效防止废用性肌萎缩，明显改善吞咽功能。

电刺激产生的肌力增强，比单纯随意肌力训练有更强肌力。Ryu等［13］组织的一项随机双盲对照实验发现，传统的吞咽功能训练加神经肌肉电刺激取得的效果较单纯使用两者之一的效果要好，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过电刺激得到的收获不能被长期维持，除非电刺激之后功能性运用，单独的电刺激效果没有电刺激结合运动性治疗好。当随意收缩减少时，电刺激对肌肉功能的影响显著降低。当有自动或反射性的功能收缩时，电刺激的影响则明显得到加强。主动和功能性运用对恢复正常吞咽功能有主导作用。因此，低频电刺激疗法联合吞咽训练有更明显的效果，本研究也证实了这一点。

当然，本研究存在一些不足：（1）没有根据X线透视吞咽功能检查这一国际公认的吞咽功能障碍评定金标准，作为评定疗效的标准［14］，可能掩盖一些主观上症状改善而没有客观上改善的假象，使结果假阳性率提高。但是X线吞钡透视检查也有其不足：①检查不能模拟患者的日常进食条件；②检查时间较短，往往少于患者进食真正需要的时间；③虽然一次检查的辐射剂量是可以被患者接受的，但频繁的重复此检查是难以被接受的，而且这项检查要求患者有足够的身体控制力和认知能力［15］，所以在临床应用中往往较难实施。（2）没有对患者进行长期的随访，不能确定电刺激的远期效果。（3）本实验所纳入的对象均为新发的卒中导致的吞咽障碍的患者，症状的改善不能排除是否得益于卒中后自身功能恢复。

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