艾滋病并发结核病外科治疗分析(附18例报告)

冯秀岭 赵瑞银 杜兵强 宋言峥

艾滋病并发结核病外科治疗分析(附18例报告)

冯秀岭 赵瑞银 杜兵强 宋言峥

目的 探讨艾滋病并发结核病时的手术适应证和手术时机及手术治疗的安全性。方法回顾性分析18例艾滋病并发肺外结核病的临床资料和手术方法，总结经验和预后效果。结果 18例艾滋病并发肺外结核病经抗结核、抗病毒配合适时手术干预结核病灶清除，3例伤口延期愈合，15例伤口均一期愈合，全组患者无围术期死亡。结论 结核病是艾滋病最常见的机会感染，在严格按照结核病的手术适应证、手术时机和手术方式规范操作的情况下，适时手术干预治疗对患者是安全和有积极效果。

艾滋病;肺外结核;手术干预

艾滋病(Acguired Imm unodeficiency Syndrome，AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(Humann Immunodeficiency virus，HIV)引起的严重传染病。自HIV感染在全球广泛流行后，有资料显示，全球1986年后结核病分布数字开始增加，尤其是在发展中国家，肺结核、肺外结核的再度流行与艾滋病密切相关［1，2］。而艾滋病并发结核病适时外科手术干预治疗的报道较少。总结我院感染外科在2008年1月至2011年5月期间收治的18例艾滋病并发肺外结核病患者临床特点及手术治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例18例，男12例，女6例;年龄25岁～65岁，平均46.4岁。HIV感染方式:输血感染11例，有偿献血感染5例，性传播感染1例，感染途径不明1例。结核病变部位:18例均为肺外结核，其中颈部淋巴结结核脓肿9例，胸壁结核脓肿3例，腋窝淋巴结结核1例，左足结核1例，腰3、4椎体结核并右侧椎旁脓肿1例，右髋关节结核1例，右髋部及臀部软组织结核脓肿1例，腹腔结核脓肿1例，18例患者中合并肺结核者4例.其他并发症及合并症:腰椎结核并椎旁脓肿合并有梅毒感染，右髋关节结核合并乙肝，右髋部及臀部软组织结核脓肿合并有尖锐湿疣，合并口腔念珠菌感染者2例.

1.2 诊断标准 HIV/AIDS诊断符合2001年我国艾滋病诊断标准［3］，本组患者全部经HIV抗体初筛试验和确认试验确诊艾滋病。结核病诊断依据影像学，脓液、痰液查抗酸杆菌，组织活检病理及相关化验检查，并参照1999年结核病诊断标准［4］。除腰椎结核并椎旁脓肿外，17例患者均直接或在B超定位下穿刺抽取脓液或干酪样组织行病理和涂片检查，抗酸染色阳性5例，并留取标本做病原菌培养。

1.3 术前T淋巴细胞CD4+水平测定 18例患者进行免疫功能检查，CD4+T淋巴细胞计数最低者97个/ul，最高者436个/ul，术前基线CD4+T细胞计数情况，见表1。

表1 18例患者的基线CD4+T细胞计数

4 治疗方法

4.1 术前治疗情况:按照HIV/TB治疗原则，首先给予抗结核治疗，有3例患者诊断结核病前未行抗病毒治疗，其中1例患者CD4+＜100个/ul，抗结核治疗4周后，待结核中毒症状好转后给予抗病毒治疗，另2例患者CD4+＞350个/ul未行抗病毒治疗。15例患者HAART治疗后感染结核病，仍继续抗病毒治疗，均将奈韦拉平改为依非韦伦，以免引起严重肝损伤。颈部、胸壁及腋窝结核脓肿术前抗结核治疗2～4周，其他患者术前抗结核治疗在3个月以上，1例腰椎结核并椎旁脓肿患者术前抗结核治疗达半年余.13例颈部、胸壁及腋窝结核患者术前结核中毒症状消失，血沉20～30 mm/h;余5例患者仍有不同程度的中毒症状，血沉在50 mm/h以上稳定不降。右髋关节结核术前行皮牵引制动，左足结核支具固定制动。

手术方法:颈部腋窝结核病灶行颈丛和臂丛加强化麻醉，左足结核采取硬外麻醉，余病例均采取口插全麻;浅部手术沿肿块切开清除病灶包括脓液、干酪样坏死组织、结核纤维疤痕，彻底搔刮，左足结核清除有死骨碎渣。腰椎结核为经右腹膜外倒八字切口，由第12肋下缘1～2指至耻骨结节上，因椎体破坏重病灶清除后行植骨融合(自体髂骨)。右髋关节结核切口采用髋关节前方入路，即 SmithPetersen切口，清除病灶和病变滑膜。腹腔结核脓肿行右中下腹部直切口，因病灶与肠管、系膜粘连紧密而进行脓腔切开引流搔刮。创腔局部用过氧化氢溶液、碘伏及生理盐水彻底冲洗，涂覆抗痨药物，伤口均一期严密缝合加压包扎，浅部放引流片、深部或腔隙置管不超过三天。

2 结果

除3例患者术后伤口感染延期愈合，15例患者术后伤口均一期愈合，术后原结核中毒症状均明显好转，血沉逐渐下降。全组无围术期死亡，无器官衰竭等严重并发症;其中1例右髋部及臀部结核患者术后半年死于肺孢子菌肺炎(PCP);脊柱结核患者神经体征已恢复，卧床休息半年后佩戴支具下床活动。

3 讨论

艾滋病患者并发结核病是最常见的机会感染［5］，一般约占20%～50%。结核病与艾滋病间的流行交互作用是致命的，结核病加重了艾滋病病毒感染者的病程发展，缩短了他们的寿命，1/3的艾滋病患者死于结核病，艾滋病的流行促进了结核病的传播。

HIV/TB双重感染临床特点:HIV感染时潜伏结核进展为活动性结核的风险增加100倍;结核病可先临床发病而后诊断为AIDS，本组有2例患者，先发现结核而后确诊HIV感染，HIV感染者CD4+细胞数在任何水平时均可合并结核，但临床表现随CD4+计数变化而不同。AIDS并发肺外结核较HIV(-)者多，临床表现不典型，尤其是伴有其他机会感染时，且X-线上表现不典型者多(占2/3)，典型者仅1/3，给临床诊断带来困难，常需要痰液、脓液查找抗酸杆菌及穿刺或切取病理检查确诊，本组患者除1例腰椎结核外接受上述检查。HIV/TB双重感染时，首先给于抗结核治疗，已进行抗病毒治疗的患者，能够耐受抗病毒及抗结核治疗者，原则上不停止抗病毒治疗;未进行抗病毒治疗者，CD4+＜200个/ul时抗结核治疗2周后可考虑抗病毒治疗，CD4+200-350个/ul时结核强化治疗2个月后抗病毒治疗，CD4+＞350个/ul时不用抗病毒治疗，本组2例患者未进行抗病毒治疗。HIV/TB双重感染同时治疗的情况下，奈韦拉平改为依非韦伦，以免引起严重肝损伤，根据药物的相互影响和副作用做出相应调整。

艾滋病并发肺外结核，因表现不典型，有关检查阳性率低，易造成延误诊断，从而更易发生干酪样坏死病灶或寒性脓肿形成，多数肺外结核和普通结核患者一样需适时外科手术干预才能治愈，否则将使病情迁延不愈，甚至比普通结核患者更易产生耐药，延长抗结核疗程，造成全身播散如脑脊髓结核，加重艾滋病情，导致功能障碍，造成患者死亡。积极联合抗结核治疗后，待中毒症状缓解或好转，血沉下降小于50 mm/或稳定不降，并依据手术创伤大小给于术前抗结核治疗2～8周，即可行结核病灶清除术。HIV/TB双重感染时不建议扩大手术范围，原则上用尽可能小的损伤，尽可能彻底地将病变移出体外，脊柱结核病灶清除术，尽量不做内固定术，淋巴结核病灶清除术或引流术，尽量不做廓清术。本组1例腰椎结核椎旁脓肿因椎体破坏重病灶清除后行植骨融合，未行内固定，但须术后卧床半年余。文献报道，CD4+T淋巴细胞减少，特别是CD4+T淋巴细胞计数 ＜200个/μl，术后各种并发症比例明显升高，增加了手术风险，HIV/AIDS患者术后切口感染率也远高于正常人。本组患者3例患者术后伤口感染延期愈合，有2例 CD4+T淋巴细胞计数 ＜200个/μl。

围手术期加强隔离防护消毒，术中医护人员全部戴防护眼镜或防护面屏，戴双层乳胶手套，穿一次性防水手术衣、袖套、靴套，全麻插管时麻醉师使用可视电子喉镜，远离患者呼吸道，防止被呼吸道喷出物污染.手术操作按照规范，传递锐利器械放入容器中传递，以免锐利器械划伤自己或伤及别人而职业暴露。

总之，艾滋病并发结核病时是可以手术的，但是应考虑到艾滋病和结核病双重感染因素，谨慎选择手术适应证、手术时机和手术方法，尽可能使手术风险降至最低。

［1］Marc Jentire，A Rosenhein，M Itouangapora.SIDA infection a VIH aspect en zo ne tropicale.Paris:La presse universitaire，1989，110-122.

［2］Jaw etz E，Melnick JL，Adellberg EA，et al.AIDS end Lent Viruses.MedicalMicrobiology20th ed.USA:Prentice-Hall International Inc，1995，514-516.

［3］曹韵贞.艾滋病诊断治疗和护理.北京:人民卫生出版社，2002:148.

［4］中华医学会结核病分会.、肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，2:70-74.

［5］李拯民.艾滋病和结核病.中国艾滋病性病，2004，10(1):74-75.

450015 河南省传染病医院(郑州市第六人民医院)传染外科(冯秀岭 赵瑞银 杜兵强);上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心结核外科(宋言峥)