莫西沙星与阿奇霉素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗社区获得性肺炎的疗效观察

刘丽莹，肖永濠，严鹏科，许 俊，关秉恩(.广州医学院第三附属医院药剂科，广州 5050;.广州市海珠区妇幼保健院药剂科，广州 5040)

社区内获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎性反应，以及住院后48 h内或特殊病原菌在潜伏期10 d内所患肺炎。莫西沙星抗菌谱与阿奇霉素联合头孢哌酮/舒巴坦抗菌谱相近。针对治疗CAP覆盖非典型病原体是用氟喹诺酮类还是大环内酯类抗菌药物一直存在争议，为此，我们将确诊CAP患者随机分为莫西沙星治疗组和阿奇霉素联合头孢哌酮/舒巴坦对照组治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选自2009年9月—2011年9月在我院住院患者。临床症状、体征、实验室和X线检查诊断全部符合中华医学会呼吸病学分会关于《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［1，2］的诊断标准。年龄＞18岁，性别不限。对有以下之一情况者排除:(1)慢性支气管炎、支气管扩张和慢性阻塞性肺病无急性肺炎证据，吸入性肺炎，医院获得性肺炎，活动性肺结核。(2)妊娠期、哺乳期或未适当避孕的妇女。(3)已知对氟喹喏酮类、头孢菌素类、大环内酯类药有过敏史者。(4)入院前使用过氟喹诺酮类或阿奇霉素者。(5)既往有精神病史或癫痫病史的患者，肝肾功能不全、血液病、已知具有QT间期延长的患者。共选择符合上述入选标准的CAP患者66例，经伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。以随机抽样法分成2组各33例，2组患者在年龄、感染严重程度及病原体分布等情况比较无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者治疗前一般资料比较［例(%)］Tab 1 General data of two groups before treatment［cases(%)］

1.2 治疗方法

实验组给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液(德国拜耳公司生产，每瓶规格400 mg/250 mL)，每次400 mg静脉滴注，1日1次，疗程7～14 d;对照组给予注射用阿奇霉素0.5 g，1日1次，疗程2～5 d，联合注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠2.5 g，1日2次，疗程7～14 d，分别加入到5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注。2组均在抗感染的基础上给予解痉平喘化痰等药物作为必要的基础治疗。

1.3 疗效判断标准

临床疗效标准:根据卫生部2004年颁发的《抗菌药物临床指导原则》进行判断，抗菌药物疗效分痊愈、显效、进步、无效4级。痊愈:症状、体征、实验室检查及病原学检查4项完全恢复正常;显效:病情明显好转，但上述4项中有1项未恢复正常;进步:病情有所好转，但未达到显效标准;无效:用药72 h后病情无明显进步或加重。有效率=(痊愈例数+显效例数)/全部病例数×100%。细菌学评定指标:根据痰细菌培养结果，按清除、部分清除、未清除、替换进行评定。

1.4 统计学处理

运用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，计量资料用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者症状及理化检验改善时间比较见表2;2组患者临床有效率比较见表3。

表2 2组患者症状及理化检验改善时间比较(d)Tab 2 Time(d)to achieve improvement in symptom and physical＆chemical inspection

表3 2组患者临床有效率比较［例(%)］Tab 3 Effective rates in two groups［cases(%)］

2.1 2组临床疗效比较

单独比较2组的症状及理化检验改善时间无法正确、有统计学意义地评价2组治疗方案，因此应结合临床有效率进行综合性评价。实验组和对照组的临床有效率分别为96.97%和93.94%，临床治愈率相当，莫西沙星表现出起效迅速、退热快、住院时间短等优点。

2.2 2组痰培养、药敏及支原体检测情况

66例患者有48例做过痰培养，阳性结果36例。其中大肠埃希菌4株、肺炎克雷白杆菌3株、鲍曼不动杆菌2株、铜绿假单胞菌1株、肺炎链球菌1株、金黄色葡萄球菌5株;有48例做过血清支原体抗体检查，其中阳性结果13例。细菌清除率2组分别为96.0%和96.7%，其中未被清除的1株细菌为铜绿假单胞菌，2组在痰培养、肺炎支原体抗体比较方面差异无统计学意义(P＞0.05)

2.3 安全性评价

实验组共发生3例不良事件，占9%，其中恶心、上腹部不适2例，皮肤瘙痒1例，未见神经精神不良症状。对照组共发生4例不良事件，占12%，其中恶心、腹部不适2例，皮肤瘙痒1例，注射部位疼痛1例。上述不良反应程度均轻度，减慢滴速后症状缓解。2组间不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

近年来，引起CAP的主要病原体肺炎链球菌的比率在逐渐下降，而肺炎支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体所占比例却在逐渐上升。其中，支原体肺炎在CAP中占有较大的比例。虽然其好发于儿童和青年人，但有材料显示在40岁以上肺炎患者中有15%为支原体肺炎［3］。此外，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等病原体对β-内酰胺类、大环内酯类抗菌药物的耐药情况日益严重，加上病原体培养和鉴定要需较长时间，所以近年来卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》和国内外CAP治疗指南均强调经验性治疗应覆盖非典型病原体，推荐单用新氟喹诺酮类或第2、3代头孢菌素类联合大环内酯类抗菌药物。

目前头孢菌素类杀菌药与大环内脂类抑菌药联合治疗CAP是常规用药方案，临床证明可取长补短，协同功效，全面覆盖了肺部致病原，缩短病程，还减少了单一用药产生的耐药。头孢哌酮/舒巴坦是第3代头孢菌素类复方制剂。阿奇霉素是第3代大环内酯类药，能破坏细菌生物被膜(BF)的结构，利于头孢哌酮/舒巴坦渗入被膜内发挥杀菌作用。阿奇霉素还具有很强的细胞内穿透作用，在感染部位达到较高浓度，可用于杀灭细胞内细菌［4］。而且抗菌药物后效应明显，适合转换治疗应用，与免疫系统间存在协同作用，这类药物在机体内可刺激细胞免疫，影响宿主的免疫防御机制［5］。在对肺炎支原体敏感性中，阿奇霉素具有独特的优点。

莫西沙星(moxifloxacin)是第4代氟喹诺酮类抗菌药物，它的化学结构与其他氟喹诺酮类明显不同，增强了对革兰阳性菌、非典型病原菌和厌氧菌的抗菌作用。莫西沙星与其他氟喹诺酮类相比具有以下特点:(1)血浆半衰期长:是浓度依赖性杀菌药，且具有较长的抗菌药物后效应，血浆半衰期长，1日1次给药，患者依从性较好。(2)在肺组织中穿透力极强，肺组织浓度高:PK/PD研究证实，莫西沙星在呼吸系统组织和分泌物(如支气管黏膜、上皮细胞衬液、肺泡巨噬细胞及肺组织)中的浓度都明显超过其在血液中的浓度［6］，所以对细胞内寄植的非典型病原菌非常有效，在治疗呼吸系统感染中占重要地位。(3)抗菌力强、具有广谱抗菌活性:莫西沙星对革兰阴性菌、革兰阳性球菌、非典型致病菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性。(4)与其他抗菌药物无交叉耐药性:莫西沙星的8-甲氧基部分与8-氢基部分相比，具有对革兰阳性菌高活性和耐药突变的低选择性;庞大的7位二氮杂环取代基能阻止主动外排，该主动外排为氟喹诺酮类抗菌药物的耐药机制;而且对β-内酰胺类与大环内酯类抗菌药物耐药的细菌亦有效;对青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)具有良好的抗菌活性。(5)不良反应少:莫西沙星几乎无光敏反应，可经肾和肝两条途径排泄，故对具有肝、肾损害的患者尤其是老年人比较安全。

本项研究结果显示:患者多为中老年，由于体弱、发作频繁，在长期的治疗中使用广谱抗菌药物，耐药率增加，菌群失调，免疫力下降，占据半数以上是革兰阴性细菌，支原体阳性率达20%，与青少年肺炎大多数为阳性细菌感染有所不同。2组在临床疗效、细菌清除率、不良反应方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，临床应用证明是安全有效的。莫西沙星可用序贯疗法，静脉或口服给药都是1日1次，减少了住院时间和费用，患者的依从性好，而且广泛覆盖各种典型或非典型病原体，同时对糖尿病足、老年及肾挫伤患者也适用。现在我院莫西沙星主要用在中老年的中、重度感染，可进一步拓展莫西沙星在治疗社区获得性肺炎中的应用。

［1］ 中华医学会呼吸学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651.

［2］ 刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(1):3.

［3］ Beovió B，Bonaó B，Keó D，etal.Aetiologyand clinicapresentation of mild community-acquired bacterial pneumonia［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2003，22(10):584.

［4］ 王 睿.临床抗感染药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:61-67.

［5］ 刘玉娥，刘继兴，曹中兴.大环内酯类抗生素的研究进展［J］.中华医院感染学杂志，2003，13(4):395.

［6］ Breilh D，Jougon J，Djabarouti S，et al.Diffusion of oral and intravenous 400 mg once-daily moxifloxacin into lung tissue at pharmacokinetic steady-state［J］.J Chemother，2003，15(6):558.