甲状旁腺全切加前臂自体移植术治疗慢性肾衰继发甲状旁腺功能亢进的疗效分析

苏振国 张长丹

海珠区第一人民医院，广东广州 510220

慢性肾衰维持血液透析治疗中常见且严重的并发症之一即是继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），严重影响患者的生活质量。对于内科治疗效果不理想的严重患者来说，甲状旁腺全切加前臂自体移植术是一种有效的治疗技术[1]，在我院患者中，有11例患者实施此手术方法，非常成功且疗效满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2005年1月～2010年12月期间在我院接受甲状旁腺全切除术加前臂自体移植术的维持性血液透析患者11例进行回顾性分析，其中男4例，女7例，年龄 31～68岁，平均年龄为 49岁。原发病中10例为慢性肾小球肾炎，1例为多囊肾。内科药物治疗3～10年，上述情况无明显改善。术前11例患者术前常规行B超检查，共检出甲状旁腺肿块27枚，经检测诊断为SHPT。

1.2 术前准备

术前常规进行血常规、血生化、胸片和心电图等检查，以及肺功能和超声心动图检查，评估心血管疾病风险。术前一周开始口服活性维生素D30.5μg/d。术前要充分透析，严格控制干体重，使得心胸比例＜60%。术前1d进行一次血液透析，采用低分子肝素抗凝。

1.3 手术适应证

继发性甲状旁腺功能亢进的手术适应证为：①严重的高全段甲状旁腺激素（iPTH）血症，iPTH＞300pg/mL，并碱性磷酸酶(ALP)升高；②ECT及B超证实甲状旁腺肿大，X线骨片符合肾性骨病；③有尿毒症、长期透析史，临床症状严重、骨关节疼痛，畸形，病理骨折，皮肤瘙痒，骨外组织钙化；④内科治疗无效。本组患者均符合该手术适应证。

1.4 手术方法

患者全身麻醉气管插管，仰卧位肩背部垫高，颈部后仰，在患者颈部常规消毒铺巾。颈前采取水平切口，层层分离至甲状腺，然后从甲状腺的后缘暴露并分离切除两侧所有甲状旁腺，注意保护喉返神经。根据术前图像诊断彻底探查颈部，上位甲状旁腺多位于环状软骨水平喉返神经后方，位置多固定；下位甲状旁腺在甲状腺下极或甲状腺胸腺韧带内。对4枚甲状旁腺全部识别以后，全部切除，然后送病理组织学证实。术中快速冰冻切片均证实为甲状旁腺组织。取最小的腺体及弥漫增生部分，切成1mm×1mm×1mm的小片约30片，分别种植于无动静脉内瘘侧的前臂肌肉内。

1.5 疗效判定

收集患者术前、术后1周、1个月、6个月iPTH和生化结果；；对术后症状、缓解时间、程度及手术成功率、术后并发症和复发情况进行随访并记录。术后iPTH下降率大于术前的50%定义为手术成功率[2]。

1.7 统计学处理采用SPSS 15.0统计软件，定量资料（±s）表示，以t检验，方差分析进行统计学处理。P﹤0.05为差异有统计学意义。

表1 患者手术前后iPTH、血钙、血磷及钙磷乘积的变化[n＝11,(±s)]

表1 患者手术前后iPTH、血钙、血磷及钙磷乘积的变化[n＝11,(±s)]

注：术后各项与术前比较，*P＜0.05

时间 IPTH(pg/mL) Ca(mmol/L) P(mmol/L) 钙磷乘积术前术后1周术后1个月术后6个月1779.06±289.34（252.92±420.34）*（299.45±351.56）*（339.84±560.68）*2.68±0.33（2.15±0.18）*（2.20±0.22）*（2.29±0.25）*2.38±0.45（1.35±0.63）*（1.43±0.49）*（1.51±0.42）*78.34±10.22（32.76±12.94）*（38.29±15.92）*（39.23±17.45）*

2 结果

在术后1d内，所有患者皮肤瘙痒及骨痛症状有所缓解，在术后1月内，失眠、不安、肌无力、燥热等征状快速改善，同时全身营养状况也好转。11例患者均无出现声音嘶哑、呛咳等喉返神经损伤的症状，术后颈前血肿形成。术后血钙、血磷及钙磷乘积iPTH较术前明显下降，有统计学意义（表1）。

3 讨论

慢性并发症是慢性肾衰维持性血液透析患者的主要死亡原因，SHPT是其中一个多发、早发、治疗难度较大、危害大的并发症，SHPT患者由于甲状旁腺细胞总数增加、甲状旁腺激素受体基因表达下降、甲状旁腺激素受体基因表达下降、1，25(OH)2D3抵抗、钙传感器受体基因突变导致了低血钙或高血磷，体内钙磷代谢紊乱刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素，而甲状旁腺激素分泌过多可以造成造血系统、皮肤、骨骼、心肌、脂质代谢等多系统的损害，故及早发现和治疗对患者有着重要意义。SHPT一般以内科治疗为主，通过限制磷的摄入、补充钙剂和维生素D、CaR激动剂(calcimimetics)、血液净化治疗，可有效控制多数患者的病情。内科保守处理无效时，为避免长期的SHPT引起的严重后果，可以考虑行手术治疗。

甲状旁腺次全切除术很难做到准确保留30～60mg腺体，术后复发率达26%～30%，复发时必须再次进行颈部手术而增加患者的痛苦，且再次手术难度大。而全切加自体移植术可确保种植组织量，便于观察，复发率低，所以目前很多学者倾向于使用全切加自体移植。移植物可自体移植于肱二头肌、前臂腕桡肌、胸锁乳突肌等方法，现在，采用全切加前臂肌肉间移植是多数学者的首选方法。

我院11例SHPT患者采用甲状旁腺全切加自体前臂移植术，患者术后骨痛明显缓解，无一例出现手术并发症。术后iPTH、血钙、血磷及钙磷乘积较术前明显下降，有统计学意义,证实了甲状旁腺全切加自体前臂移植是一种治疗严重SHPT的有效方法，疗效可靠，并发症少。同时我们认为在肉眼下将移植腺体切割的越细小越好，术后更容易成活，功能维持也较好。甲状旁腺全切加前臂自体移植术能明显改善患者临床症状，可提高患者生活质量。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:79-87.

[2]Lokey J,Pattou F,Mondragon-Sanchez A,et al.Intraoperative decay profile of intact(1-84)parathyroid hormone in surgery for renal hyperparathyroidism--a consecutive series of 80 patients[J].Surgery,2000,128(6):1029-1034.

[3]Gagné ER,Urea P,Leite-Silva S,et al.Short-and long-term efficacy of total parathyroidectomy with immediate autografting compared with subtotal parathyroidectomy in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,1992，3(4):1008-1017.