认知康复在重型颅脑损伤失语症治疗中的作用①

张建宏，范建中，漆松涛，王琰，何婧雯

认知康复在重型颅脑损伤失语症治疗中的作用①

张建宏1a，范建中1a，漆松涛1b，王琰1a，何婧雯1a

目的 探讨认知康复在重型颅脑损伤失语症治疗中的作用。方法将40例重型颅脑损伤失语症患者随机分为单纯语言组(n=20)和语言认知组(n=20)。两组均给予常规治疗和语言治疗，语言认知组在此基础上给予认知康复。每次治疗30 min，每天1次，共1个月。语言功能采用中国康复研究中心失语症检查表(CRRCAE)进行评定，认知功能采用中文洛文斯顿作业疗法认知量表(LOTCA)电脑版进行评定。结果两组治疗后CRRCAE中的各项指标分值均明显高于治疗前(P＜0.01)；CRRCAE中除听写(P＞0.05)外，语言认知组治疗后其他指标分值均高于单纯语言组(P＜0.05)。失语症患者CRRCAE及LOTCA中各项指标的相关性分析显示，听理解与定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织及思维运作均存在相关性。结论认知康复可改善颅脑损伤后失语症的语言功能。

重型颅脑损伤；失语症；认知康复

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月～2011年6月在南方医院神经外科及康复医学科住院的重型颅脑损伤患者，诊断标准参考黄家驷外科学(第七版)[1]。入选标准：应用南方医院失语症筛查表进行语言筛查，确定患者存在失语。排除标准：①既往有颅脑外伤史、脑卒中史、脑炎史或颅内占位病史等；②受伤前有精神病史；③外伤时年龄小于12岁或大于65岁；④外伤昏迷时间少于6 h或格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分＞8分；⑤意识不清；⑥精神躁动或因其他原因而无法配合评定及治疗。

40例符合条件的患者按数种子法随机分为：①单纯语言组(n=20)：其中男性16例，女性4例；年龄26～50岁，平均(34.5±11.15)岁；病程0.72～6.12个月，平均(3.3±2.93)个月；②语言认知组(n=20)：其中男性17例，女性3例；年龄28～52岁，平均(33.6±13.5)岁；病程0.72～6.36个月，平均(3.4±3.26)个月。两组性别、年龄、病程无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 单纯语言组在常规治疗的基础上给予语言治疗，语言认知组在常规治疗的基础上给予语言治疗和认知康复。

1.2.1 常规治疗 针对患者肢体运动功能及生活能力给予偏瘫肢体综合训练，包括神经促进技术、体位转移训练、感觉训练及日常生活能力训练，患侧肢体给予针灸、功能性电刺激。给予小脑顶核电刺激治疗。药物治疗包括营养神经、改善微循环、控制肌张力及对症处理。防治并发症，包括继发性癫痫、外伤后精神障碍、关节挛缩、压疮及深静脉血栓等。

1.2.2 语言治疗 根据失语症类型和障碍程度确定康复目标，制定有针对性的训练计划。具体治疗技术包括：①口语表达的康复，包括言语功能训练、模仿发音训练、命名及交谈等；②听理解训练中辅以手势、表情、实物和图画；③朗读用复述的跟读方式，文字理解则利用字-画匹配或句-画匹配方式进行训练；④书写从抄写开始，进而看图写、听写及自发写。右侧瘫痪者应鼓励患者用左手写。语言训练先口语后文字，由简单开始，逐渐增加难度。每次治疗30 min，每天1次，共1个月。

1.2.3 认知康复 应用作业治疗软件(OT-SOFT)进行计算机辅助认知训练。OT-SOFT是计算机辅助认知训练的汉语系统软件。此系统包括三大部分内容：复合选择训练系统、认知功能评估系统及训练计划编辑器。训练内容包括定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织及思维6个方面。每次治疗30 min，每天1次，共1个月。训练内容与认知的评定内容不重复。1.3评定方法

1.3.1 语言评定 采用CRRCAE进行评定，此量表由9个大项28个小项组成。Ⅰ听理解：由名词理解、动词理解、句子理解及执行口头命令4小项组成(最高分6分，最低分1分)；Ⅱ复述：由名词复述、动词复述、句子复述3小项组成(最高分6分，最低分1分)；Ⅲ口头表达：由名词说明、动词说明、画面说明、漫画说明、水果称呼5小项组成(前4项最高分6分，最低分1分，水果称呼最高分10分，最低分0分)；Ⅳ出声读：由出声读名词、动词、句子3小项组成(最高分6分，最低分1分)；Ⅴ阅读：由阅读名词、动词、句子、文字指令的执行4小项组成(最高分6分，最低分1分)；Ⅵ抄写：由抄写名词、动词、句子3小项组成(最高分6分，最低分1分)；Ⅶ描写：由称呼描写、动作描写、画面描写、漫画说明4小项组成(最高分6分，最低分1分)；Ⅷ听写：由名词听写、动词听写、句子听写3小项组成(最高分6分，最低分1分)；Ⅸ计算(最高分20分，最低分0分)。总分198分。若患者利手侧偏瘫则用非利手侧完成抄写、描写、听写这3项，而双手均无法书写的患者以上3项得分记为缺失值。统计数值为各小项值及各大项值，大项值为相应各小项和的均值。

1.3.2 认知评定 采用LOTCA电脑版进行评定。此量表包括6个方面26项条目。Ⅰ定向：包括地点定向(OP)和时间定向(OT)；Ⅱ视知觉：包括物品识别(OI)、形状识别(SI)、重叠图像识别(OF)、实物确认(OC)；Ⅲ空间知觉：本体位置辨别(SP1)、实际空间位置辨别(SP2)、图片空间位置辨别(SP3)；Ⅳ动作运用：动作模仿(P1)、物品运用(P2)、象征性动作(P3)；Ⅴ视运动组织：几何图形复绘(GF)、二维图形复绘(TM)、插孔拼图(PC)、彩色积木构建(CB)、单色积木构建(PB)、碎图复原(RP)、绘钟图(DC)、物品分类(CA)；Ⅵ思维运作：Riska无组织图形分类(RU)、Riska有组织图形分类(RS)、图片排序A(PS1)、图片排序B(PS2)、几何图形排序(GS)及逻辑问题(LQ)。除定向(OP、OT满分8分，最低分1分)、组织分类(PR、DC、CA满分5分，最低分1分)外，其余各项满分为4分，最低分1分，总分115分。统计数值为各小项数值及各大项值，大项值为相应各小项和的均值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。两组治疗前后CRRCAE及LOTCA中各项指标的比较采用配对样本t检验；两组CRRCAE及LOTCA中各项指标的相关性分析采用Pearson相关分析；两组治疗后CRRCAE中各项指标的比较采用协方差分析。

2 结果

2.1 CRRCAE 两组治疗后CRRCAE中的各项指标分值均明显高于治疗前(P＜0.01)。协方差分析结果显示，CRRCAE中除听写(P＞0.05)外，语言认知组治疗后听理解、复述、口头表达、出声读、阅读、抄写、描写和计算的分值均高于单纯语言组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后CRRCAE中各项指标比较

2.2 CRRCAE及LOTCA中各项指标的相关性分析 听理解与定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织及思维运作均存在相关性(r=0.436～0.720)；阅读与定向、空间知觉、动作运用及思维运作存在相关性(r=0.322～0.542)；抄写与定向、动作运用及思维运作存在相关性(r=0.365～0.505)。出声读与视知觉、动作运用及思维运作存在相关性(r=0.318～0.493)；计算与定向、视知觉、动作运用及思维运作存在相关性(r=0.321～0.470)；听写和口头表达与动作运用及思维运作存在相关性(r=0.396～0.443)；描写仅与思维运作有相关性(r=0.3196)；复述与LOTCA各指标均无相关性；失语表总和与认知表总和存在相关性(r=0.410)。见表2。

表2 两组CRRCAE及LOTCA中各指标的相关性分析(r)

3 讨论

颅脑损伤，尤其是重型颅脑损伤可引起意识、语言、认知、运动及感觉等方面的功能障碍。我们使用LOTCA电脑版进行认知功能评定，此评定均是以提问或解释的方式进行，这就需要患者首先要能够明白检查的要求，所以对患者听理解水平的要求较高。听理解是一个复杂的解码过程，是从接受外部言语到最终领会说话人表述动机的过程。在这一过程中，要经过语音感知、词汇识别、句式构造、语义整合、意图推导等主要环节[2]。而失语症患者，无论是感觉性失语还是运动性失语都会有轻重不等的言语表达及理解方面的障碍。感觉性失语以理解障碍为主要表现，尤其是对言语命令和语义的理解。运动性失语的患者以表达障碍为主，理解障碍主要表现在对语义的理解方面，对抽象意义的词理解较差，对有语法结构词的句子理解困难。研究表明，听理解障碍是失语症患者的共同表现之一[3]。

本课题中对失语症与认知障碍的相关性研究结果同样证明了这一点。CRRCAE及LOTCA中各项指标的Pearson相关分析结果显示，除复述与LOTCA量表各指标均无相关性外，其他各项均有与LOTCA部分指标有相关性。其中听理解与LOTCA各项指标均存在明显相关性，说明听理解水平与认知功能水平密切相关[4-5]。Demir的研究发现，亚急性期颅脑损伤后语言功能评分与认知功能评分有显著的相关性，提出听理解功能是认知恢复的重要因素[6]。

本研究采用协方差分析，对语言认知组和单纯语言组的疗效进行比较，探讨认知康复在失语症治疗中的作用，结果发现，两组治疗后除听写外，其余各项均有显著性差异(P＜0.05)。这说明在重型颅脑损伤后失语症的治疗中，语言认知组的疗效优于单纯语言组。本研究所采用的认知康复方法是应用OT-SOFT进行计算机辅助认知训练。OT-SOFT是计算机辅助认知训练的汉语系统软件。训练内容主要包括定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织及思维运作6个方面，还有注意训练、记忆训练、计算训练及智力游戏等。通过有针对性的认知训练，提高患者在定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维、计算及记忆等方面的功能。在OT-SOFT认知训练中，对听理解、思维运作、阅读、注意力及记忆力有较为直接的要求和训练，治疗内容包括定向、视知觉、空间知觉、动作运用及计算等方面的训练，对言语表达及书写的训练较少。本组资料中，两组治疗后听写无显著性差异，原因考虑与在OT-SOFT认知训练中，对书写要求不高并缺乏这方面的训练有关。

在失语症的治疗中，认知康复的作用受到学者们的关注和肯定[7]。一些认知心理学家从认知的过程来分析语言的损害，提出语言过程中的认知模式。Odell等认为，在注意力的唤醒与语言加工之间有一个与语言相关的注意力系统，此系统位于左侧大脑半球[8]，他由此提出一个“失语症的注意整合”理论，提出注意力训练可对语言功能的提高有帮助。有研究发现，治疗与失语症并存的记忆力障碍可以改善语言功能和交流能力[9-10]。语言交流能力有赖于相关的认知能力，如注意力和记忆力等，对这些认知功能障碍的治疗能促进语言交流能力的提高[11-12]。有学者认为，短时记忆减退可能是造成音素性错语的原因[13]。而感觉性失语最重要的特点就是错语多，所以感觉性失语症患者除了进行语言功能训练外，可配合记忆力的训练。认知心理学的兴起使失语症的治疗变得更为直接和细致，但是失语症患者的主要症状是语言障碍，所以主要还是以语言功能训练为主，认知治疗可作为辅助治疗配合进行，来促进语言功能的恢复。

本研究中，通过语言认知康复，语言认知组治疗后听理解、复述、口头表达、出声读、阅读、抄写、描写和计算的分值均有提高，与单纯语言组治疗后各项相比较有显著性差异，说明认知康复可改善颅脑损伤失语症的语言功能，其机制尚待临床及实验的进一步研究。

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Effects of Cognitive Rehabilitation on Aphasia in Severe Traumatic Brain Injury

ZHANG Jian-hong,FAN Jian-zhong,QI Song-tao,et al.Department of Rehabilitation Medicine,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,China

ObjectiveTo explore the effects of cognitive rehabilitation on aphasia for the patients with severe traumatic brain injury.Methods40 patients with traumatic brain injury following aphasia were randomly divided into simple language group(n=20)and language-cognition group(n=20).Both groups

conventional therapy and language therapy,and the language-cognition group received cognitive rehabilitation additionally,30 minutes 1 day for 1 month.ResultsThe index of Chinese Rehabilitation Research Center Aphasia Examination(CRRCAE)improved significantly after treatment in both groups(P＜0.01).There were significant differences in all the indexes of CRRCAE(P＜0.05)between 2 groups after treatment except dictation(P＞0.05).Auditory comprehension correlated with orientation,visual perception,spatial perception,motor praxis,visuomotor organization and thinking operations.ConclusionCognitive rehabilitation can improve the language function of traumatic brain injury patients with aphasia.

severe traumatic brain injure;aphasia;cognition rehabilitation

[本文著录格式]张建宏，范建中，漆松涛，等.认知康复在重型颅脑损伤失语症治疗中的作用[J].中国康复理论与实践,2012,18(6):509-512.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.003

1.广州南方医科大学南方医院，a：康复医学科；b：神经外科，广东广州市510515。作者简介：张建宏(1971-)，男，山东莱阳市人，博士，主治医师，主要研究方向：脑外伤的康复评定及治疗。

R651.1

A

1006-9771(2012)06-0509-04重型颅脑损伤所导致的功能障碍较为广泛而复杂，除意识情况、肢体运动、感觉功能及精神心理状态外，语言及认知功能往往受到影响。本课题采用中国康复研究中心失语症检查表(Chinese Rehabilitation Research Center Aphasia Examination,CRRCAE)和中文洛文斯顿作业疗法认知量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)电脑版作为评定工具，探讨重型颅脑损伤后失语症患者的语言与认知功能之间的关系，观察认知康复对语言功能恢复的作用。

2012-03-28

2012-04-12)

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