PBL教学法在妇产科临床实习教学中的应用探索

李书勤，孙青，何莲芝

(皖南医学院附属弋矶山医院妇产科，安徽芜湖241001)

妇产科实习是培养合格临床医生的重要环节，如何将理论知识与临床实践有机的结合是我们一直在探讨的问题。PBL(problem-based learnin，PBL)教学法是一种以问题为基础的新教学模式，它被用于所有的课程和学科[1]，欧美医学院校已广泛采用，国内已有越来越多的医学院校开始尝试PBL[2]。我们在皖南医学院2006级临床医学本科生妇产科临床实习中开展了PBL教学实践，取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象将2010年1～12月皖南医学院附属弋矶山医院妇产科实习的皖南医学院2006级临床医学本科生共72名，随机分为12个小组，每组6人，其中3人为PBL教学法组(实验组)，3人为传统教学法组(对照组)。每小组实习时间1月，实习学生轮转妇产科时间安排为妇科病房15 d，产科病房15 d。在临床实习教学中，1名教师带教3名学生。两组一般情况比较无显著差异。

1.2 教学方法PBL教学法组按照5年制妇产科学教学大纲要求，根据教学内容结合临床病例设置不同的问题发给学生，第2天采用小组讨论的方式，由固定的副主任医师和3名所带学生参与讨论。学生在讨论前通过网络资源、图书馆、参考教科书温习和查找资料获取相关专业理论知识;在讨论与问题相关的临床资料和信息时，学生密切合作，相互间弥补不足;针对所提问题进行协作分析，提出诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗方案。如有疑问，则回去再查阅资料，待第3天重新讨论。最后带教老师以教学大纲为中心，在大家讨论结果的基础上，对基础知识及一般问题作扼要点评，对重点、难点内容做详细讲解。

1.3 考核方法所有学生在出科前要进行妇产科基础理论考试和临床综合能力考核。理论考试部分由本科专门进行妇产科临床教学的教师以试卷形式命题，满分为50分;综合能力考核包括临床病史采集、体格检查、妇科检查、病情诊断、鉴别诊断、治疗方案、基本技能操作以及沟通能力等，由妇产科学教研室教学干事主持，满分为50分。学生对教学效果评价采取问卷形式评价。

1.4 统计和分析数据应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验，每项考核的结果评价采用卡方检验。

2 结果

从表1中可看出，PBL教学组基础理论考试、综合能力考核成绩均优于传统教学组，差异有显著性(P＜0.01)。这说明PBL教学法在促进学生掌握理论知识、培育学生临床综合能力方面显著优于传统教学法。评价两种教学方法教学效果的问卷调查结果显示，与对照组比较，实验组在促进掌握理论知识、增强理论联系临床能力、增强分析和表达能力、增强协调和沟通能力、增强自学能力、培养创新思维方面优于对照组(P＜0.01)，见表2。

表1 两组学生考试成绩比较

表2 两种教学方法的教学效果评价

3 讨论

3.1 PBL教学模式的特征PBL教学法完整的概念由美国南伊利诺斯大学医学院的Dr.Howard Barrows提出，目前已成为国际上公认较先进的一种教学方法[3]，近年来正逐步被引入我国高等医学教育中。PBL教学法是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程[4]。

典型PBL过程由3个阶段组成，即问题分析、自我指导学习、报告阶段。在问题分析阶段，学生与同学一起调查问题，用以前的知识为基础作出推论和识别需要回答的问题。在这个阶段后，学生忙于自学以前已学过的学习内容。报告阶段，当小组重新集合时，学生分享他们的研究发现，改进他们的创意和假设。因此，在PBL过程中知识的构建是与同辈一起工作和通过个人自学这两者共同学习的结果[5]。

基于问题的学习是一种指导方法，在这种方法里问题是学习过程的焦点部分。问题是呈现给学生的指导材料以引起他们的学习过程，是学生所需要解释或分解的现实生活环境或现象的典型描述。问题为引起一个学习过程服务。为说明这个问题，学生在小组里的工作首先是讨论和分析这个问题，这产生了需要进一步研究的学习目标，然后把学习目标作为他们自我指导学习活动的指导方针。在自学期间，他们发现更多信息以回答问题。随后，学习重新集合、相互呈现和编辑采集的信息，这导致在这个问题背景下他们的新知识的整合作用[6]。PBL教学强调“以学生为中心”，学生是学习中的主角，发现问题、提出问题、分析问题以及解决问题均应由学生去完成。它鼓励主动学习和同学间合作，通过实用目的的准备提供一个特意促进内在学习动机的环境[7]。每个学生均要主动参与、勇于表达意见、准时完成自学任务、乐于分享学习心得。因此，PBL教学提高了学生的学习兴趣和学习热情，调动了学生学习的积极性;活跃了课堂气氛，实现教、学双向交流;变被动为主动，激活了学生思维;寓教于乐[8]，让学生自主探究，乐于参与，最大限度地发挥了学生的主动性[9]。

作为教学的主要工具，使用基于问题的学习有其优点和缺点。优点有:①将学习的更自然的形式呈现给学生;②面对许多不同的资源鼓励关键的思考;③促进学生导师关系的改善。在PBL环境中学生平均花费5～8 h准备每个指导期。相反，学生一般不花时间准备传统的课程。在稍后的时间里通常进行相关的进一步学习。因此，基于问题的学习为学习过程提供了一个更自然的形式。在学生中发展关键的思考是PBL主要想得到的结果，在正确的环境中它能达到。小组学习和老师与学生的高比例产生了深入的学生-导师关系，确保学生得到所需的支持。缺点有:通常基于给予的问题，而不是与学习经历有关的问题;费用高和老师的工作量大。PBL是一个老师集中的过程，导致配备老师的费用高，此外，难以确保标准化的高质量的指导提供给每个基于问题的学习组，因为导师的专业经验可能不同[10]。

3.2 PBL教学法在妇产科临床实习阶段的意义PBL教学法使学生面对具体的临床问题，将妇产科学和相关基础学科的知识贯穿于1个病例中，使各学科相互渗透，有利于培养学生发现、解决临床问题的能力，促进理论联系临床实际，提高学生主动学习的能力，激发学生的创新意识。学生来到科室后，导师向他们介绍在妇产科实习的主要内容，明确学习目标，选择较典型的临床病例呈现给学生。例如一育龄期患者以“停经40 d后少量阴道流血4 d、下腹痛1 d”为主诉入院，体检体温正常，心率＞100次/min，血压低于正常，下腹部压痛、反跳痛、肌紧张;B超提示:一侧附件区实液混合性包块、腹腔中等量积液;阴道后穹窿穿刺抽出不凝血5 ml。然后向学生提出如下问题:需要做那些辅助检查?该患者的诊断和诊断依据是什么?需要与哪些疾病进行鉴别?该患者的病理生理有哪些改变?治疗方案如何?让学生带着问题复习相关知识、查阅资料。第2天，学生进行PBL病例讨论。通过学习讨论，学生互相交流分享获得的信息，不仅掌握了异位妊娠的诊断及治疗原则，又学习掌握了“异位妊娠”、“失血性休克”的病因、病理生理、诊断及鉴别诊断、各自的处理原则等。我们的研究结果显示，PBL教学组基础理论考试、综合能力考核成绩均优于传统教学组，差异有显著性(P＜0.01)。与传统教学法相比，PBL教学法使学生带着问题学习，可提高学生主动学习和查阅文献资料的能力，有利于培养学生自学、分析问题、解决问题的能力，有利于培养学生理论联系临床实践、加强人际交往的能力，有利于培养学生的创新思维能力。

3.3 PBL教学模式在妇产科临床实习教学中的不足与对策本研究结果表明少数学生不喜欢PBL教学法，可能因为他们感觉学习困难。PBL教学法要求学生查阅大量的教科书和文献，学生可能感到很茫然;另一原因可能是一些准备考研的学生认为PBL教学法花费的时间太多，影响他们复习功课。针对这些原因，我们对学生进行正确的引导，避免学生浪费时间，提高学习效率。另外，我们把考研和实习有机地结合起来，让学生感到考研和临床实习并不矛盾，通过相关基础学科的学习，巩固了考研所需学习和掌握的有关内容，临床实习有利于考研，大大提高了学生的实习热情。PBL教学法对老师的要求很高，由于缺乏规范的教材、组织设计和实施及考核的方式，老师在PBL教学中能否正确的设计问题和病例，直接影响教学效果。因此，应加强教师的培训，包括技能和教学经验、技巧的培训。在小组讨论时，老师的主要作用是促进小组讨论和学习，而非提供简单答案。如果学生不能完全解决病例中提出的问题，老师应给以正确的启发和引导，学生在课后继续学习、研究和分析这些问题，在下次讨论时与这个组的其他成员一起研究和讨论他们的研究结果、结论，这样能帮助学生认识其学习问题，强化这些问题的解决技能。

总之，PBL教学法作为一种新的教学模式引入妇产科临床实习中，具有很大的优势，与传统教学法比较，大大提高了学生的学习积极性、自学能力、理论联系临床能力、分析解决问题能力，开拓其创新思维，提高了妇产科实习教学质量。

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