瘢痕子宫孕妇中期引产的方法探讨

费雅萍

（洛阳市第三人民医院妇产科，河南 洛阳 471002）

瘢痕子宫是指既往有子宫手术时，经组织修复过程形成瘢痕的子宫，多见于剖宫产、子宫肌瘤剔除术术后等。临床上以剖宫产最多见。随着剖宫产比例的日益升高，瘢痕子宫的中期引产让临床医生越来越感到棘手，以往瘢痕子宫孕中期终止妊娠的措施主要是剖宫取胎术[1]，但在临床工作中孕中期不能继续妊娠的孕妇对此手术是不能接受的。故本研究对2007-1至今在我院因瘢痕子宫中期妊娠引产的孕妇60例回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2007年1月至今在我院妇科因瘢痕子宫中期妊娠引产的孕妇60例。根据病史、体征、超声明确诊断，并排除完全性前置胎盘、宫腔感染及有全身疾病不能引产的孕妇，无药物过敏及内科用药禁忌。引产指证：计划外妊娠、胎儿畸形，死胎等。术前检查血常规、凝血功能、肝肾功正常。分组采取自愿选择A组为利凡诺组32人，B组为米索前列醇组28人（本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准）。两组在年龄、孕产次、孕周及距前次手术时间间隔情况比较无统计学差异P＞0.05。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄(岁) 孕次 产次 孕周 距前次手术时间(月)A组 32 32±8 3.6±1.1 1.1±0.3 18±4 70±52 B组 28 32±7 3.2±1.2 1.1±0.4 17±4 61±43 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 A组（利凡诺组）用药方法

第1、2天早晚各口服米非司酮片50mg，第3天早晨继续口服米非司酮片50mg，当天上午行羊膜腔穿刺注入利凡诺100mg，当晚继续口服米非司酮50mg。B组（米索前列醇组）用药方法：第1、2、3天早晚各口服米非司酮50mg，第四天晨开始阴道后穹窿部放置米索前列醇0.2mg，并根据宫缩情况，分次追加1、2次，当天总药量控制在0.6mg。服米非司酮前后2h为空腹，温开水送服。

1.2.2 用药后72h未发动宫缩认为引产失败。不纳入本研究。

1.2.3 观察指标

孕妇用药至宫缩发动时间，用药至分娩时间、产后出血量、胎盘残留率、引产成功率、有无子宫破裂等并发症。

1.3 统计学处理

2 结 果

两组术中术后情况比较：两组孕妇引产成功率及产后出血量无统计学差异P＞0.05。但米索前列醇组用药后宫缩发动时间及分娩时间明显短于利凡诺组，有显著差异P＜0.05。米索前列醇组孕妇24h内分娩率达到90%明显高于利凡诺组14%。利凡诺组孕妇主要在用药48h后分娩。米索前列醇组胎盘残留需清宫者明显少了利凡诺组P＜0.05。利凡诺组有1例孕20周患者，宫缩发动6h，出现恶心呕吐，腹痛不能忍受，宫缩间歇下腹压痛明显，急诊剖宫产，术中发现子宫原瘢痕处不全破裂，取出胎儿后，常规缝合子宫切口，手术顺利，术中出血300ml，术后痊愈出院。米索前列醇组1例患者孕14周，阴道给药2h出现宫缩，宫缩发动5h后阴道持续出血，查宫口开大2cm，急诊超声检查，提示胎盘早剥，即刻超声引导下行钳刮术，清除胎儿及胎盘组织，术中出血600ml，术中术后补液加强宫缩，愈后良好。

表2 两组孕妇引产结果情况比较

3 讨 论

3.1 以往瘢痕子宫被列为中期妊娠引产的禁忌证[1]，终止妊娠的方法以小型剖宫产为主。而实际工作中，因不能保存胎儿，大多数孕妇是不能接受手术的。近些年来，随着超声技术的提高，剖宫产手术技巧的不断改进，使得子宫切口愈合情况有所改善，剖宫产术后经阴道分娩者不断增多。国内外大量文献报道，疤痕子宫妊娠在严密监护下引产是可行的[2]。尤其是中期妊娠其安全性较为肯定。瘢痕子宫妊娠引产的最大风险是子宫破裂。子宫破裂发生与既往体部剖宫产、伤口缝合情况、是否有伤口感染，及孕妇全身营养状况有密切关系[3]。而以上因素随着人们生活水平的提高及手术技巧的改进，均得到改善。

3.2 瘢痕子宫引产方法的探讨

中期妊娠引产宫缩特点：包括宫底、宫体部收缩较强，向下逐渐减弱，子宫下段伸展不显著，另胎儿较小，对子宫下段扩张度小，对子宫下段疤痕影响不大，与晚孕瘢痕子宫相比发生子宫破裂几率较小[3]。利凡诺作为古老的引产药物，在临床上已验证了数十年，它通过改变子宫局部组织中雌孕激素水平，刺激内源性前列腺素的产生，从而诱发宫缩，使引产成功。同时我们宫腔注入利凡诺前开始口服米非司酮，来竞争子宫孕酮受体，使子宫蜕膜和绒毛变性，提高子宫肌组织对前列腺素的敏感性，同时软化宫颈，减少产程阻力，促进产程进展。有实验表明瘢痕子宫孕妇孕中期应用利凡诺引产是相对安全的。

米索前列醇系FGE1的衍生物，对妊娠子宫有强大的兴奋作用，并可使宫颈的胶原分解活性增加，使胶原纤维降解，从而软化宫颈，随着孕周的增加，对米索前列醇敏感性增加，我们可通过调整用药剂量来控制宫缩，以确保用药安全，引产过程中严密观察宫缩、孕妇自觉症状及腹部体征。若有异常，及时处理。

3.3 瘢痕子宫引产的注意事项

本研究中发生子宫不全破裂1例，胎盘早剥1例，均在严密观察下及时发现并处理，无不良结局发生。.故认为瘢痕子宫中期妊娠引产在严密观察下是安全的。为保证瘢痕子宫妊娠引产的安全性，我们必须做好充分的产前准备，术中严密观察，及时发现问题处理问题。首先了解以往手术、伤口愈合情况，本次妊娠的胎盘位置胎儿大小，通过超声了解子宫疤痕处厚薄及愈合情况。另外做好家属病情告知，让家属及孕妇本人充分了解疤痕子宫引产的风险，并且签知情引产同意书，备血做好剖宫产准备。更重要的是严密观察产程，注意监测宫缩强度、间歇、宫口进展及先露下降、阴道出血，注意子宫形状及腹部压痛，及时发现先兆子宫破裂或子宫破裂，及时手术，防患于未然。总之，只要我们对每一位患者能作好充分的引产准备，及时发现并处理并发症的发生，瘢痕子宫的中期妊娠引产是相对安全的。

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(草案)[J].中华妇产科杂症,2008,43(1)：75-76.

[2]Ben-Ami I,Schneider D,Svirsky R,et al.Safety of late secondtrimester pregnancy termination by dilatation and evacuation in patients with previous multiple cesarean sections[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201：154.el-5.

[3]皱丽颖,范玲.瘢痕子宫孕妇中晚期引产的方法探讨[J].中华妇产科杂症,2010,45(1)：17-21

[4]丰有吉,沈铿 妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2005：;116-119.