浅谈急诊内科昏迷患者的诊治

2012-01-30王雪青王筱璠兰春林

中国医药指南 2012年16期

王雪青王筱璠兰春林王力

（辽源市中心医院，吉林辽源 136200）

昏迷是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强烈刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷患者约占急诊内科总病例的8%。昏迷的病因各异，加之患者不能主诉，加大了诊断的难度。故对急诊内科昏迷患者的诊断及治疗需要综合考虑各个学科以及各种因素。及时有效地对昏迷患者作出诊断治疗直接关系到患者的生存率。收集我院急诊内科自2011年2月至2012年1月收治了80例昏迷患者的病历资料，对其诊断治疗方案进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院急诊内科自2011年2月至2012年1月住院的昏迷患者80例，男47例，女33例；年龄自19岁～87岁不等，平均年龄为62.4岁。根据患者的临床表现对其进行G1asgow评分，其中浅度昏迷56例，深度昏迷24例。昏迷患者伴随单纯呕吐23例，伴偏瘫及呕吐的7例，伴发热19例，伴抽搐15例，呼有异味气体28例。年龄为19～45岁者昏迷病因多为药物或有机磷中毒；年龄为45至87岁者多因自身基础疾病所致昏迷。入院后鉴别诊断中排除因精神抑郁或癔病性昏迷；排除晕厥。

1.2 诊断方法

仔细询问送诊人员及陪同家属昏迷患者的相关病史及诱因，迅速鉴别确定患者是否为昏迷状态；及时监测生命体征，同时给予吸氧、开放静脉通道以及相关对症支持治疗；对患者进行系统体格检查，根据患者的病史、临床表现以及体征对其进行必要的实验室检查如血常规、血糖、尿常规、生化系列，心肌酶及肌钙蛋白、血气分析，行心电图、胸片、CT、核磁等物理影像学检查。同步进行所有检查与治疗方案，并争取在最短时间内完成，提高患者生存率。

1.3 昏迷的早期处置

首先对患者的生命体征进行监护，坚持ABC原则，及气道保持开通，维持正常呼吸，维持正常心率及心律，从多角度全方位收集患者病史，对患者进行系统全面的体格检查，尽快对患者的昏迷病因做出判断，对患者给予吸氧及补液扩容等支持治疗，疑似药物中毒或有机磷中毒者应及时进行脱离中毒环境、彻底洗胃导泻，确定中毒原因后使用特效解毒药；发生脑血管急性事件的患者应在行脑CT核磁检查同时，迅速进行脱水降低颅内压治疗并适当使用保护脑细胞代谢活性的药物，若确诊为脑栓塞的患者争取在发病6h之内行溶栓治疗；若为糖尿病高渗性昏迷或糖尿病酮症酸中毒应给予补液消酮，纠正酸碱平衡的治疗；若为肺性脑病则给予抗生素、纠正酸碱失衡、肺脑合剂及辅助通气等治疗。若为低血糖昏迷则给予快速静脉推注50%葡萄糖20mL至40mL；若为心源性昏迷应急查心电图，对于重度房室传导阻滞应安装临时起搏器，若为恶性心律失常则在药物复律的同时，给予同步电复律；在昏迷患者的支持治疗中，使用纳洛酮0.4至0.8 mg静脉滴注，可重复使用直至达到预期效果。若患者出现呼吸心跳停止则及时给予心肺复苏术抢救，直至生命体征平稳之后可转入重症监护病房或各相应专科病房进一步救治。

2 结果

80例昏迷患者入院后24h内确诊的患者为72例，占总病例90%；24后确诊的患者为8例，占总病例10%。所有昏迷患者均进行生命体征监护，完善相关检查，去除病因、支持对症治疗；其中因抢救及时，经诊治后，痊愈或好转67例，占总病例的83.8%。13例昏迷患者抢救无效死亡，占总病例16.2%。见表1。

表1 昏迷患者的诊断和预后情况

3 讨论

3.1 昏迷的诊断

昏迷是急诊内科较为常见的情况，昏迷是一种严重的意识障碍，主要因为大脑皮层与皮层下网状上行激动系统受到抑制使意识完全丧失而造成。昏迷的临床表现为强烈刺激不能使其觉醒，意识完全丧失，丧失有目的的自主活动，且伴有运动、反射和感觉障碍，按其严重程度可分为浅昏迷、中昏迷与深昏迷；在诊断患者是否为昏迷状态时应该注意鉴别类似昏迷的其他意识障碍，譬如晕厥、木僵等状态，并与休克、闭锁综合征、发作性睡眠及癔病性昏迷等相鉴别[1]。昏迷的病因各种各样，包括颅内疾病或颅外疾病引起大脑半球或者脑干网状上行激动结构的损伤或破坏、全身疾病继发代谢紊乱、中毒而致使神经递质改变，神经细胞受抑制等。由于导致昏迷的原因各有不同，接诊时需要详细询问送诊人员及陪同家属相关病史，并详细了解昏迷发生的过程，对患者进行全面的体格检查、实验室检查以及影像学检查，争取在短时间内作出准确的诊断，争分夺秒地对其进行救治以提高患者的生存率。

3.2 处理措施

对于昏迷患者的处理，首先要分清轻重缓急，首先处理紧急的威胁生命体征平稳的因素，重点处理诱发昏迷的病因，延后处理其他无生命威胁的症状。在对昏迷患者进行诊断时，通过全面问诊病史，系统体格检查以及各项理化影像学检查建立初步印象，首先考虑常见的疾病同时也要考虑罕见疾病，如能确定昏迷诱发原因，要尽快去除诱因，这是昏迷患者抢救最为关键的一步[2]。若能定位为脑部病变，应辨别是局灶性脑病抑或是弥漫性脑病。若为局灶性脑病，要掌握好各种不同病变治疗的适应证，如动脉瘤破裂出血hunt分级三级以下均可行动脉瘤切除术，hunt分级三级以上则不宜行手术治疗，若为基底节区中等量以上的出血则尽快手术止血降低颅内压。弥漫性脑病可以为中毒源性或者心源性或者内分泌失衡等原因，其中中毒患者要强调彻底洗胃并脱离中毒现场；所有昏迷患者均要监护血氧、呼吸频率及波形，维持呼吸道的通畅，如呼吸不畅可考虑行气管插管术、气管切开术及机械通气；密切监护生命体征，定期进行肝肾功、电解质、血糖及血气分析，并根据检验结果及时调节治疗方案；维持患者水盐电解质的平衡。