人工血管移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症

彭 沛 吴保安 吴 波 胡继东 赵传庆 汪晓建

泗洪县人民医院普外科，江苏泗洪 223900

该科自2006年6月—2011年8月共收治6例动脉硬化闭塞症患者，均予以行血管旁路移植术，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组 6例患者，男 5例，女 1例；年龄 60～89（平均 71.6）岁。病程 2个月～3年，平均15个月；按Fontaine临床分期，Ⅱ期 1例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。该组4例合并高血压病，2例合并糖尿病，1例合并脑血管意外后遗症，2例合并冠心病，术前踝肱指数（ABI）为 0.12～0.53，平均 0.35。

1.2 术前影像学检查

该组患者术前均行下肢动脉造影或CTA或MRA检查。结果显示1例腹主动脉-双侧髂动脉闭塞。1例一侧髂股动脉闭塞，1例髂-股-腘动脉长段闭塞。3例股浅动脉狭窄、闭塞。

1.3 手术方法

该组均选用聚四氟乙烯人工血管（ePTFE）行人工血管旁路移植术，1例行腹主动脉-双股动脉旁路术，1例行股-股动脉架桥术，1例行股-胫后动脉旁路-大隐静脉复合术，3例行股-腘动脉旁路术，移植前患者全身肝素化，均选用Prolene线缝合。

1.4 术后处理

术后降血压、血糖，控制基础疾病，加强抗感染。予以低分子肝素钙5 000 U,皮下注射q12 h，应用5～7 d后改华法令口服，并根据PT、INR调整华法令用量。同时给予丹红、波立维祛聚治疗。辅以前列地尔扩血管治疗。

2 结果

该组无一例死亡。术后下肢动脉缺血均有不同程度改善，临床症状缓解，术前踝肱指数（ABI）为 0.12～0.53，平均 0.35，术后ABI为0.45～0.90。2例术后发生腹股沟切口淋巴漏，经换药愈合。随访2～36个月，1例股-腘动脉旁路术远端吻合口1年后狭窄。经手术探查，证实为吻合口内膜增生，再次行血管重建好转。

3 讨论

随着人口老龄化的进展，动脉硬化闭塞症呈逐年增多的趋势。严重影响患者的生活质量，甚至危及患者生命。血管移植是治疗动脉硬化闭塞症的经典方法，其常见为自体静脉移植和人工血管移植。自体静脉被公认为是最佳的移植材料，但受诸多因素的影响，如大隐静脉先天性缺如、畸形，曲张病变，口径不够等，使其应用受到限制。而人工血管移植已有50余年历史[1]，无论从移植物材料，还是手术经验，都越来越趋于完善，使移植材料有较好的近远期通畅率。ePTFE具有取材方便，柔顺性好，抗张能力强，不易形成瘤样扩张，致血栓性能低，具有纵向伸长性，抗感染力强等诸多优点，被广泛应用于临床。许多学者认为作膝上动脉转流时，ePTFE与自体静脉有同样的远期通常率。Sala等[2]也研究显示自体大隐静脉与人工血管膝上旁路术的4年原发通常率分别为（82.2±8）%及（80.6±11.8）%，继发通畅率分别为（84.7±7.4）%及（79.5±12）%，差异无统计学意义，疗效相似。但作膝下动脉转流时，人造血管通畅率比自体静脉则大为降低。故有的学者主张应用自体大隐静脉加上人工血管形成复合血管，可以大大增加膝下动脉旁路移植术的远期通常率，该组1例行股-胫后动脉旁路-大隐静脉复合术，术后患肢缺血改善，随访未见血管阻塞。血管旁路移植术成功的关键要有充足的流出道，流入道与流出道之间有一定的压力差。Aronow WS等[3]报道流入道和流出道之间压力差＜30 mmHg时，移植旁路血管的阻塞率极高，远期通常率极低。术前的影像学检查致关重要,不但能显示出动脉闭塞或狭窄的部位和侧支循环。还能了解流入道和流出道的通畅情况。对评估手术的可行性有重要的参考价值。该组患者术前均行下肢动脉造影或CTA或MRA检查，术中有1例病变比术前造影要严重，其余患者术中病情与术前影像学检查基本一致。对流出道不良者行血管旁路术要慎行，必要时可行血管腔内治疗(PTA)或杂交手术。动脉硬化闭塞症多见于老年患者，是一种全身性疾病，患者多有高血压、糖尿病、高血脂及心脑血管等基础疾病，术后降血压、血糖，控制基础疾病尤为关键，术后早期吻合口狭窄多为操作不当，而术后晚期吻合口狭窄多为吻合口内膜增生所致。该组1例股—腘动脉旁路术远端吻合口1年后狭窄，经手术探查，证实为吻合口内膜增生，再次行血管重建好转。移植物感染是致命的并发症，加强抗感染，合理应用抗生素，减少术后切口淋巴漏的发生，可以减少此并发症发生。术中肝素化及术后抗凝、祛聚对预防移植血管再闭塞致关重要。术后要定期随访，调整华法林用量，要及时发现移植物闭塞或狭窄。该组2例术后发生腹股沟切口淋巴漏，经换药愈合，未诱发切口感染。

总之，对于患者流出道通畅，流入道和流出道压力差良好，基础疾病许可的情况下，予以行血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症可以取得较为满意的疗效。

[1]李晓曦，王深明，林勇杰，等.人工血管旁路移植术治疗下肢动脉缺血的临床分析[J].血管外科杂志，2000，1（2）：24-26.

[2]Sala F,Hassen-Khodja R,LecisA,et al.Long-term outcome of femoral above-knee pop;otea;artery bypass using autologous saphenous vein versus expanded polytetrapluoroethylenegrafts[J].Ann Vasc Surg,2003,17(4):401-407.

[3]Aronow WS.Management of peripheral arterial disease of Lower extremities in elderly patients[J].Gerontology,2004,59(2):172.