38例肝内胆管结石合并胆管炎的临床治疗分析

任彦斋

38例肝内胆管结石合并胆管炎的临床治疗分析

任彦斋①

目的：研究分析肝内胆管结石合并胆管炎的治疗方法及临床疗效。方法：回顾性分析笔者所在医院38例肝内胆管结石合并胆管炎的临床资料，采用单纯胆总管切开取石术+T管引流、胆总管切开取石加纤维胆道镜取石、行肝叶/段切除术，观察其疗效。结果：胆总管切开取石术+T管引流术一次取尽率73.33%，残石率26.67%；胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术一次取尽率76.92%，残石率23.08%；肝叶/段切除术均未发生结石残留。结论：根据患者临床指征合理地选择适宜的手术方式是治疗关键，可有效提高其治愈率，降低结石残留及复发率。

肝内胆管结石； 胆管炎； 纤维和电子胆道镜

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院2002年1月-2011年6月收治的38例肝内胆管结石合并胆管炎患者，其中男21例，女17例，年龄29~62岁。临床表现右上腹疼痛34例，占89.47%，发热23例，占60.52%，黄疸20例，占52.63%。病程3个月~9年。单纯左肝内胆管结石11例(28.95%)，单纯右肝内胆管结石9例(23.68%)，左右肝内胆管结石18例(47.37%)，胆道手术史1次者7例(18.42%)，2次者4例(10.53%)，3次者2例(5.26%)。所有患者均经B超、CT或MRCP等检查确诊。全组均经手术治疗，经手术探查证实均有肝内胆管结石合并胆管炎。

1.2 治疗方法 行单纯胆总管切开取石术+T管引流术15例，如有结石残留于术后8周经T管窦道行纤维胆道镜取石术；行胆总管切开取石加纤维胆道镜取石13例，未取尽结石的患者亦于初次手术后8周经T管窦道行纤维胆道镜取石术；行肝叶/段切除术10例。所有病例术后观察其抗炎排石效果，观察结石肝内胆管的胆管炎情况，并根据患者具体情况进行抗感染治疗，以达到净化肝胆道的感染的目的和要求。

2 结果

2.1 手术治疗结果 本组38例，行胆总管切开取石术+T管引流术15例，术后4例有结石残留，于术后8周经T管窦道行纤维胆道镜取石术取尽，肝内胆管结石一次取尽率73.33%，残石率26.67%。行胆总管切开取石加纤维胆道镜取石13例，3例有结石残留，于术后8周经T管窦道行纤维胆道镜取石术取尽，肝内胆管结石一次取尽率76.92%，残石率23.08%。肝左外叶切除8例，肝右后叶切除2例，均未发生结石残留。2.2 结石局部胆管的胆管炎的发展情况 取石时观察到结石的肝内胆管均有炎症反应，表现为胆管壁的充血、水肿、溃疡，同时可见胆管开口的狭窄和狭窄后的胆管扩张，并且该段胆管内的结石越多，胆管炎和胆管的狭窄和扩张就越严重。结石取净后胆管炎减轻，对于多次取石患者，发现胆管炎一直存在，但是炎症表现与程度发生改变。笔者对肝内胆管残石多而取石困难需多次取石的患者，每次取石后行抗感染治疗，观察到原有结石的胆管炎表现较未进行抗炎治疗的病例有明显减轻。

3 讨论

胆管炎是肝内胆管结石发生和复发的主要原因，由于病理改变复杂多样，手术方式并无固定模式，复发率高严重影响本病治疗效果。主要手术方式有胆总管切开取石术+T管引流术，多用于单纯胆总管结石，或伴有肝门部Ⅰ级胆管少量结石的治疗；胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术，是一种重要的术中、术后胆道内镜检查治疗方法，其既能判断结石的部位、大小、数量，又能观察到胆管有无狭窄、黏膜是否病变以及十二指肠乳头情况，避免盲目使用胆道探子造成十二指肠损伤，还能为肝切除范围估计及胆道引流的选择提供可靠依据，在肝内胆管结石的外科治疗中具有重要的临床价值[1]，临床上可用于Ⅱ级、甚至Ⅲ级胆管结石的取石；肝叶/段切除术，用于治疗受累肝段或叶有明显的萎缩、受累肝段或叶内多处胆管狭窄、周围胆管明显扩张、特别是病变位于左半肝或左外叶的病例，是彻底处理结石及狭窄的较好术式[2]。

本组研究中，行胆总管切开取石术+T管引流术15例，胆总管切开取石加纤维胆道镜取石13例，肝左外叶切除8例，肝右后叶切除2例。结果显示，胆总管切开取石术+T管引流术一次取尽率73.33%，残石率26.67%；胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术一次取尽率76.92%，残石率23.08%；肝叶/段切除术均未发生结石残留。提示，胆总管切开取石术+T管引流术与胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术在一次取尽率及残石率比较上无明显差异，而肝叶/段切除术结石残留率低，能够彻底清除结石并同时将肝内胆管狭窄病灶完整切除，术后无病例再次行手术治疗，疗效优于其他手术方式，对于能够并有行肝叶/段切除适应证的患者是最佳的治疗方式。另外术中观察到并发胆管炎的患者，随着结石的排除及抗炎治疗，胆管炎有明显改善，提示临床中应重视术后抗感染治疗以净化肝胆道的感染。已有研究表明，有结石发生的胆管壁同时存在胆管炎，结石越多，胆管炎和胆管的狭窄与扩张越严重[3]，尽管该段的胆管结石取净了，胆管炎还会存在一段较长的时间，甚至可达数月，故术后患者进行较长时间的抗感染治疗是有必要的。

总之，肝内胆管结石术后易发生结石残留以及结石复发，根据患者临床指征合理地选择适宜的手术方式是治疗关键，可有效提高其治愈率，降低结石残留及复发率。

[1] 华科俊，陆才德，吴胜东，等.肝叶(段)切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].现代实用医学，2008，20(4)：292-293.

[2] 黄继续，陈小健.肝叶切除治疗肝内胆管结石体会[J].肝胆外科杂志，2008，16(2)：125-126.

[3] 吴一武，梁建深，梁辉，等.应用胆道镜对肝内胆管结石并存胆管炎的观察报告[J].中国现代外科学杂志，2005，2(14)：1267-1268.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.063肝内胆管结石是胆道外科中的常见病，其易并发胆管炎，加之肝内胆管解剖位置的复杂性导致其病情复杂，术后发生结石残留以及结石复发率高。选择合理有效的手术方式可提高疾病治愈率，降低患者再手术率和并发症。本研究结合临床资料对肝内外胆管结石合并胆管炎患者治疗的效果做回顾性分析，为临床治疗提供依据，现报告如下。

①河南省三门峡市第三人民医院 河南 三门峡 472143

任彦斋

2012-05-07) (本文编辑：连胜利)