SandersⅢ型跟骨骨折手术中防治皮肤坏死的疗效观察

张君哲王晓桐杜海山戚学政

SandersⅢ型跟骨骨折手术中防治皮肤坏死的疗效观察

张君哲①王晓桐①杜海山①戚学政①

目的：研究跟骨骨折手术中围手术期处理及手术操作过程对切口的影响。方法：选择累及距下关节的跟骨粉碎性骨折SandersⅢ型45例，全部行切开复位内固定术，术前严格掌握手术时机，术中注重操作技巧，术后进行伤口护理。结果：45例经治疗后43例甲级愈合，占95.6%，2例出现局部皮缘坏死，占4.4%。结论：选择最佳手术时间，术中避免软组织的进一步损伤，通畅伤口引流，严谨术后伤口的处理可以降低皮肤坏死的发生。

跟骨骨折约占全身骨折的2%，其中涉及关节面骨折的又占所有跟骨骨折的75%[1]，目前越来越多的骨科医生采用钢板内固定方法治疗跟骨骨折，跟骨骨折手术后并发症较多，尤以切口不愈合发生率为高，文献报道皮肤坏死的发生率在“L”形外侧切口中约为14%，如果需要植骨而行双侧切口，则其发生率高达27%[2]，笔者所在医院2006年3月-2011年10月45例累及关节面的SandersⅢ型跟骨骨折，采用外侧入路切开复位钢板内固定取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组全部选择SandersⅢ型跟骨骨折，共45例，全部为坠落伤，均为闭合性骨折，其中一例合并腰1椎体压缩骨折，男41例，女4例。年龄21～62岁，平均(37.55±6.05)岁。急诊手术11例(伤后4～8 h)，择期手术34例(伤后7～9 d)，所有病例常规术前拍摄跟骨侧轴位片及CT扫描。随访时间3～9个月，平均(5.60±1.82)个月。

1.2 手术时机及术前准备 患者入院后身体状况良好，相关化验指标正常，肿胀不明显，皮肤条件良好，4～8 h内行急诊手术；择期手术伤后7～9 d，冰袋外敷，脱水，抬高患肢，肿胀消退，皮肤皱褶试验阳性时行手术治疗[3]。受伤至手术时间：急诊手术4.25～8.00 h，平均(5.20±0.56)h；择期手术时间7～10 d，平均(8.70±1.02)d。

1.3 手术方法 采用跟骨外侧L型切口：患者取侧卧位，自外踝上方2 cm处开始，沿跟腱及腓骨连线中线向下，行至外踝下在足背侧和跖侧皮肤交界处转向前方，在跟骰关节处切口略向背侧倾斜，便于暴露跟骰关节，切开皮肤，直达跟骨表面，避免软组织游离，将腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在皮瓣内，切口勿高，用手术刀紧贴跟骨外侧壁，骨膜下分离两侧皮瓣，将全层软组织皮瓣一并掀起，暴露距下关节面，注意保护腓肠神经和腓肠肌肌腱，用3枚2.0 mm克氏针固定于骰骨、距骨，阻挡掀起的皮瓣，显露跟骨外侧壁及跟骰关节，跗骨窦和距骨下缘。经距下关节间隙，探查后关节面骨块，尽可能恢复Bohlrr角、Gissane角，重建跟骨高度、长度、宽度及内外翻排列 ，骨缺损面积＞2 cm时行髂骨取骨植骨，术中全程在C型臂X线机进行透视检查。了解术中跟骨形态及复位满意度，并置入钢板，进行内固定。术中避免拉钩牵拉皮肤及软组织，避免使用电刀，45例病例中有9例行髂骨取骨植骨术。

1.4 术后处理 术后缝合伤口均采用Allgower方法缝合，缝线使用可吸收缝合线，均放置负压引流管，均用皮肤缝合器无张力缝合切口，术后棉垫加弹力绷带固定，36～48 h后拔除引流管，术后5 d内每日换药1～2次，以避免渗血凝固敷料变硬，压迫皮肤，降低皮肤缺血坏死的发生率。围手术期常规使用抗生素，术后3周开始主动功能锻炼，术后3个月开始完全负重。

2 结果

45例患者术后出现皮缘坏死2例(4.4%)，余43例(95.6%)全部甲级愈合，2例皮肤坏死全部发生在L型切口的交界处，其中一例术后2个月取出钢板，并换药处理62 d后伤口愈合，另1例皮肤坏死经换药处理42 d后伤口愈合，2例均未行植皮或皮瓣转移术。

3 讨论

文献报道皮肤坏死的发生率在“L”形外侧切口中约为14%，如果需要植骨而行双侧切口，则其发生率高达27%[2]。具体考虑与下述因素有关。

3.1 原有损伤的轻重 从跟骨的严重程度及Sanders分型来看骨折较严重、骨折端存在粉碎骨折者软组织并发症发生率较高[4]，外伤过程中切口部位皮肤损伤，影响血供，致切口不愈合。

3.2 手术时机掌握 跟骨骨折后出血、水肿致足跟部组织张力明显增高，内固定手术如果在高张力进行，则皮肤坏死、伤口不愈合发生率将显著升高。

3.3 手术操作技术方面的原因 足跖背侧软组织数两套供血系统，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部皮肤由胫后动脉的足底外侧供给，切口转弯处正是两系结合部，其交通支甚少，血运较差。因此，水平段切口位置勿高，垂直段宁后勿前，坏死率明显降低[5]。手术操作过程必然会加重原有组织损伤，如何避免对软组织的进一步损伤以及跟骨形态的恢复，是有效减少皮肤坏死发生的关键一环。皮肤、皮下组织及筋膜组织的层层分离，可导致皮肤进一步失去血液供应，以及骨折复位后跟骨的长度、宽度、高度和轴线等未取得满意的解剖形态及影像学效果的情况下就进行内固定[6]，内固定植入后使伤口张力明显增大，超过皮肤组织承受范围，致切口边缘皮肤坏死，切口不愈合。术中禁止使用电刀操作，电刀瞬间的电流通过术野组织切割，血管痉挛，血栓形成，血管闭塞而止血，同时高热也可使组织细胞内蛋白质包括酶系统变性，导致组织坏死[7]。严格控制手术时间，术中止血带时间不应不超过1.5 h[8]，止血带时间过长会导致组织缺氧，术后肿胀加重，影响切口血运及对细菌的抵抗力，增加切口皮肤坏死及伤口感染几率。切口充分引流，引流不畅导致切口内淤血而致感染，跟骨血供相对丰富，术后骨折处渗血较多，切口引流不畅时，切口内易淤血形成血肿，血肿形成是引起切口感染的主要原因之一。因此，保证引流通畅，防止血肿形成是预防切口感染的关键，最好使用负压引流，其优点较普通引流明显，可去除伤口内的血液、坏死组织及分泌物，负压直接作用于伤口表面，以增加局部血流量，激活伤口内细胞活性，促进伤口愈合[9]。

3.4 皮肤缝合时注意张力及缝合方法 Allgower方法缝合即伤口分两层缝合使用可吸收线间断缝合深层，缝合外层伤口自切口的两端开始将皮瓣逐渐向转角处推进，从而最大限度地减轻皮瓣尖端张力，降低伤口裂开及皮缘坏死的发生率，表面皮肤可用皮肤缝合器进行缝合，可有效减少缝线反应及避免普通缝线在皮肤表面横向切割压迫倾向的问题[10]。

3.5 术后伤口护理方面的问题 掌握好伤口换药时机，渗血时间较长后敷料因血液凝固而变硬，进而形成夹板作用，对皮肤组织形成压迫，如此反复可形成恶性循环致创口皮肤坏死，因此，建议术后4 d左右每日换药至少1～2次，保证辅料的干燥及松软。

跟骨骨折术后切口皮肤坏死的原因复杂多样，与原有创伤程度和治疗方法关系密切。但正确选择手术时机，掌握正确的手术方法以及对术后切口的正确护理，对切口术后不愈合发生率的降低起着非常关键的作用。本次研究存在着病例偏少等诸多不足，内固定治疗跟骨骨折中伤口皮肤坏死的预防深入探讨，有待日后进一步大综病例的观察研究。

[1] 荣国威，王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社，2004:1220-1233.

[2] Harvey E J，Grujc L，Early J S，et al.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach[J].Foot Ankle Int，2001，22(1):868-873.

[3] 陈滨，黎润光，王钢.跟骨骨折的手术治疗策略及疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2010，12(8):750.

[4] 邹剑，辛鋅，张长青，等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(7):647-648.

[5] 程颢.跟骨骨折内固定术后伤口并发症的防治探讨[J].山东医药，2010，50(16):78-80.

[6] Melcher G，Degonda F，Leutenegger A，et al.The yearfollow-up after operative treatment for intra articular frac-tures of the calcaneus[J].J Trauma，1995，38(5):713-716.

[7] 高崇，田书建，罗建平，等.跟骨骨折术后切口不愈合的原因及预防[J].医药论坛杂志，2008，7(13)：99-100.

[8] Mudhaffar M，Prasad C V，Mofidi A.Wound complica-tions following operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury，2000，31(6):461-464.

[9] 蒋红霞，刘云，徐薇，等.负压伤口技术关键技术的研究进展[J].医学研究学报，2007，6(20)：656-659.

[10] 杨召，廖永兴.跟骨骨折手术治疗进展[J].国际骨科学杂志，2006，27(2):78-80.

Effect Observation of Prevention and Treatment to Epidermal Necrosis in SandersⅢ Calcaneal Fracture Operation

/ZHANG Jun-zhe，WANG Xiao-tong，DU Hai-shan，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(22):093-094

Objective：To study the influence of periopertion treatment and operation process to the incision in the operation of calcaneal fracture. Method：Sanders Ⅲ 45 cases of comminuted calcaneal fracture involving the subtalar joint were treated with open reduction and internal fixation.Authors strictly controlled the operation time preoperative，paid attention to the operation techniques intraoperative and the wound care postoperative.Result：After treatment，of all 45 cases，43 cases got complete healing，2 cases appeared partial skin flap necrosis， accounting for 4.4%.Conclusion：Choosing the best operation time，avoiding soft tissue injury intraoperative，the patency of wound drainage，rigorous postoperative incision treatment can reduce the incidence of skin necrosis.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.056

2012-06-13) (本文编辑：连胜利)

①北京市昌平区中医医院 北京 102200

张君哲

First-author’s address:Changping TCM Hospital，Changping 102200，China