恶性滋养细胞肿瘤34例临床分析

郑丽娥 曲军英

福建医科大学附属第一医院妇产科，福建福州 350005

恶性滋养细胞肿瘤34例临床分析

郑丽娥 曲军英

福建医科大学附属第一医院妇产科，福建福州 350005

目的 探讨恶性滋养细胞肿瘤的治疗方法及效果。 方法 回顾性分析34例恶性滋养细胞肿瘤的临床资料。结果34例患者均以规范化疗为主，其中8例加手术治疗。所有患者均达到满意的治疗效果。 结论 恶性滋养细胞肿瘤的治疗应以化疗为主，必要时应辅以手术治疗，可以获得较好的疗效。

恶性滋养细胞肿瘤；绒毛膜癌；侵蚀性葡萄胎；化疗；手术治疗

恶性滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌，常见于育龄期妇女，恶性程度高，严重威胁着妇女的健康和生命。因其对化疗药物的敏感性高，目前主要以化疗为主，必要时辅以手术治疗。本文回顾性分析我院34例恶性滋养细胞肿瘤的临床资料，现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2003年11月～2011年12月收治的恶性滋养细胞肿瘤 34例，年龄 16～51 岁，平均（28.4±2.3）岁，侵蚀性葡萄胎22例，绒毛膜癌12例。12例绒毛膜癌中，足月产后6例，流产后6例。按FIGO标准分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期1例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例，均经组织病理学证实，转移灶经体检、胸片、CT、彩超、病理学检测确诊。血绒毛膜促性腺激素（HCG）≤10 000 IU/L者2例，＞10 000 IU/L者32例。其中＞200 000 IU/L者8例。

1.2 治疗方法

所有病例均先行化疗，有2例Ⅳ期患者入院急诊行双侧子宫动脉选择性插管化疗，1例Ⅳ期患者以5-Fu+更生霉素（KSM）化疗5个疗程，血HCG下降不明显，再行双侧子宫动脉选择性插管化疗。其他患者均采用静脉化疗，必要时辅以手术治疗。单纯化疗22例，每疗程8 d，化疗间隔15 d，用5-FU+KSM 或5-FU+依托泊苷（VP-16）或 5-FU+KSM+长春新碱（VCR）方案，平均4.8个疗程；对于耐药及Ⅳ期患者用EMA-CO方案。8例加手术治疗，为耐药或出现急症必须手术者，手术一般在化疗1～2个疗程后进行，行全子宫切除术、次广泛子宫切除术、子宫并单/双附件切除术，术后继续化疗。血HCG值3次正常后巩固化疗2～3个疗程，对有病灶转移的患者，可给予转移灶直接注射药物；对有阴道转移者，给予转移灶底部直接注射5-FU 0.10～0.25 g，隔日1次，直至灶转瘤消失，注射时尽量不要穿破瘤体。对有颅内转移患者，可锥管内给药，甲氨蝶呤（MTX）锥管内注射，10 mg/次，间隔4 d 1次，总量50 mg，患者可治愈。出院后坚持随访1～5年。

2 结果

34例患者治愈31例，治愈率91.2%，其中侵蚀性葡萄胎21例，绒毛膜癌10例。全组随访过程中出现3例死亡病例，1例死于脑转移后颅内大出血，这与研究报道的脑转移是恶性滋养细胞肿瘤患者死亡的主要原因相一致。1例绒毛膜癌Ⅳ期双肺、脑转移入院12 h急诊行双侧子宫动脉选择性插管化疗，2 d后因脑转移死亡。1例绒毛膜癌Ⅳ期双肺、脑、肝转移，初次治疗时血HCG均大于200 000 IU/L，我院行5-FU+KSM化疗未能缓解，改行EMA-EP化疗，共化疗16次，患者HCG 23 680 IU/L，因经济困难停止治疗，6个月后脑转移后颅内大出血死亡。1例侵蚀性葡萄胎Ⅱ期5-FU+KSM化疗出现粒细胞减少，高热，死于严重的骨髓抑制。化疗期间6例耐药，更换化疗方案为EMA-CO或EMA-EP后治愈。8例于血HCG值未降至正常、耐药情况下手术，术后血HCG值均下降，完成化疗方案后治愈。

3 讨论

3.1 恶性滋养细胞肿瘤规范化疗的重要性

恶性滋养细胞肿瘤的病因尚不明确，特点是血行转移快而且广，尤其绒毛膜癌的恶性程度很高，早期就可以通过血运传播至全身，破坏力极强，患者一旦发病，如果未加有效治疗，绝大多数在半年内死亡，因此其治疗应尽早。目前，恶性滋养细胞肿瘤的治疗原则是以化疗为主，手术为辅，对于出现转移者应给予局部化疗。本资料有2例Ⅳ期患者入院急诊行双侧子宫动脉选择性插管化疗，1例Ⅳ期患者以5-Fu+KSM化疗5个疗程血HCG下降不明显再行双侧子宫动脉选择性插管化疗。其他患者均采用静脉化疗，必要时辅以手术治疗。化疗药物的选择原则以疗效肯定且毒副作用轻者为首选。联合用药时应注意：①选用药物的抗癌机制应不同，至少在抗癌的两个环节上起作用；②选用药物的毒副作用要不一样，否则增加疗效的同时也增加毒副作用。用药剂量需按照中华医学会指南，不宜随意更改。偏大剂量易于出现毒副作用，偏小剂量易于发生肿瘤耐药。多数用药均按体重或体表面积计算，因此，体重及身高必须测量正确。恶性滋养细胞肿瘤的生物学特点决定了化疗是其治疗的主要方法，也使其成为了人类最早得以治愈的实体瘤之一。只要诊断及时，初始化疗规范，90%以上的患者均可得以治愈[1]。本组资料治愈率为91.2%，与文献相似。临床上一些患者的耐药大多是获得性的，与不规范的诊治密切相关。而患者一旦发生耐药，治疗就很困难，不但增加了化疗的疗程数，而且可能使有活性的恶性滋养细胞有足够的时间发生转移。恶性滋养细胞肿瘤必须大剂量化疗方能有效，而药物剂量又与毒性作用呈正比，若患者无经济实力，难以施行大剂量化疗，而化疗剂量的不足，既影响疗效，又易诱导耐药的发生[2]。本研究化疗期间6例耐药，均为外院不规范化疗转入患者。在早期的恶性滋养细胞肿瘤中，多数病例单纯化疗即能达到治愈目的，对于年轻、需保留生育机能的患者尤为重要；本组有4例I期及1例Ⅱ期未生育患者化疗治愈后均能顺利自然妊娠分娩。

3.2 子宫切除在恶性滋养细胞肿瘤治疗中的作用

滋养细胞肿瘤大都发生在生育期年龄的年轻妇女，其中部分为年轻的未产妇，她们迫切希望保留子宫，保留生育功能。但有些情况下手术治疗很有必要：①无生育要求的患者减少肿瘤负荷，缩短化疗时间，巩固化疗；②子宫原发灶或转移瘤发生大出血；③在耐药病例中，子宫及肺内残余病变久治不消。笔者认为，对无生育要求的患者采用这一化疗联合手术治疗的方案，既可缩短治疗时间，还可减少复发风险。对经多疗程化疗后，血HCG下降不满意。而其他部位转移灶明显吸收的患者，如可疑子宫病灶耐药，亦可在更改化疗方案的同时进行子宫切除术，以改善治疗效果。手术时间可依病情而定。本资料8例子宫切除病例中Ⅰ期3例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例。1例绒毛膜癌Ⅳ期患者入院急诊行双侧子宫动脉选择性插管化疗，再行1次EMA-CO化疗后行全子宫切除术及左侧附件切除及宫旁转移瘤切除术，术后化疗3次治愈，随访至今3年无复发。另1例绒毛膜癌Ⅳ期患者行EMA-CO方案化疗3次后行次广泛子宫切除术，术后化疗3次治愈。1例侵蚀性葡萄胎Ⅲ期患者5-FU+KSM化疗5次耐药行全子宫切除及左侧附件切除及左侧卵巢动静脉高位结扎术。术后血HCG即正常，再巩固化疗3次治愈。对于子宫手术范围，笔者认为全子宫切除与次广泛子宫切除对疾病治疗效果没有显著差异，以尽可能切除子宫及宫旁转移病灶为宜。同时考虑恶性滋养细胞肿瘤患者多为生育年龄妇女，是性生活活跃阶段，为提高患者生活质量，保留阴道长度，尽量选择全子宫切除术。因为病例数较少，还需要进一步探讨。

3.3 子宫动脉插管化疗在恶性滋养细胞肿瘤治疗中的作用

子宫动脉插管化疗不仅可提高抗癌药物疗效，而且可降低全身毒副作用。由于药物直接进入肿瘤供血动脉，局部浓度高，作用集中，同时避免药物首先经肝肾等组织而被破坏。本资料有2例绒毛膜癌Ⅳ期患者入院急诊行双侧子宫动脉栓塞化疗，其中1例经化疗及手术治疗治愈。1例死于脑转移。1例Ⅳ期患者以5-FU+KSM化疗5个疗程HCG下降不明显再行双侧子宫动脉栓塞化疗，加用手术治疗后治愈，表明在晚期患者无法耐受静脉全身化疗时可作为首选治疗方案，对于部分化疗耐药病例，行子宫动脉插管化疗可以减少瘤体血供，为手术创造有利条件。

3.4 科普宣传，促使患者早期就诊

恶性滋养细胞肿瘤是目前较少的一种通过化疗可以治愈的实体瘤。预后与治疗是否及时密切相关，因而早期发现、正确分期、规范治疗是提高患者存活率及生存质量的重要因素。许多患者入院主诉是一些转移瘤的症状，如不注意常可误诊为其他疾病，特别是有些病例子宫原发灶消失而转移瘤发展时，更易引起误诊。作为医务人员对疾病能有足够的认识，早期诊断，选择适合患者病情的治疗方案。特别对于基层医务人员易把恶性滋养细胞肿瘤与普通的流产相混淆，或误诊为功能失调性子宫出血，而延误治疗。多数调查显示GTD病例以农村居民为主[3]。农村居民经济收入水平、受教育水平等影响患者早期就诊以及后续的规范化化疗。本资料Ⅲ期及Ⅳ期患者占35%，农村患者占70%以上，一半以上患者经济困难，尤其晚期患者多见。多数患者就诊时已为极晚期，或并发多器官衰竭，不能耐受化疗，失去最佳治疗时机。因此，需进行科普宣传，促使患者尤其是农村居民能在疾病早期就诊。对部分文化素质较低，经济困难，缺乏对疾病足够认识的患者，应耐心说明配合规范化治疗的重要性以及疾病的良好预后，让患者看到希望，坚持规范治疗，出院后能按时复诊随访；另外，资料中绒毛膜癌患者中50%继发于人工流产[4]。在目前意外妊娠增多、流产率升高及异位妊娠发生率增加的同时，指导人们做好避孕措施，可避免部分滋养细胞肿瘤的发生，也可避免大多滋养细胞肿瘤发生恶性变。

[1]向阳，万希润，孙智晶，等.EMA/EP方案治疗耐药性滋养细胞肿瘤疗效的初步分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（2）：79-82.

[2]杨秀玉.必须重视妊娠滋养细胞肿瘤的规范化治疗[J].中华妇产科杂志，2005，40（2）：73-75.

[3]林新生.96例侵蚀性葡萄胎发病规律浅析[J].徐州医学院学报，2000，20（2）：171.

[4]王淑贞.妇产科理论与实践[M].上海：上海科学技术出版社，1991：10.

The clinical observation of 34 patients with malignant gestational trophoblastic tumor

ZHENG Li′e QU Junying
Department of Gynaecology and Obstetrics,the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fujian Province,Fuzhou 350005,China

ObjectiveTo investigate the treatment methods and efect of malignant gestational trophoblastic tumor.MethodsThe data of 34 patients with malignant gestational trophoblastic tumor were analyzed retrospectively.ResultsAll of 34 patients were given canonical and sufficient chemotherapy chiefly and 8 patients were given surgery in addition.34 patients all achieved satisfying effects.ConclusionChemotherapy is the main method for the malignant gestational trophoblastic tumor,and patients can gain a satisfying effect with the surgery when it is needed.

Malignant gestational trophohlastie tumor;Choriocarcinoma;Invasive hydatidiform mole;Chemotherapy;Surgery treatment

R737.3

C

1673-7210（2012）08（c）-0158-02

福建省卫生厅青年科研课题（课题编号：2011-2-13）。

2012-03-22 本文编辑：卫 轲）