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水痘并病毒性脑炎合并手足口病并病毒性脑炎1例

2012-01-29刘文珍杜博勋安云征马镜儒

中国医药导报 2012年24期
关键词:水痘头晕脑炎

刘文珍 杜博勋 安云征 马镜儒

河北省保定市传染病医院,河北保定 071000

水痘并病毒性脑炎合并手足口病并病毒性脑炎1例

刘文珍 杜博勋 安云征 马镜儒

河北省保定市传染病医院,河北保定 071000

水痘;手足口病;病毒性脑炎

水痘是冬春季节常见呼吸道传染病,儿童多见,水痘并发脑炎常见,但在此基础上合并手足口病国内报道较少,现将我院收治的此病例报道如下:

1 临床资料

患儿,女,7岁,体重19.5 kg,保定市安国县人,主因“发热、皮疹伴头晕4 d”于2011年7月24日急入院。患儿缘于入院前4 d无明显诱因出现发热,体温最高38.5℃,予退热药物后可降至正常,尔后复生,就诊于当地诊所,予双黄连及青霉素静滴治疗(具体用量不详)。3 d前患儿躯干部出现疱疹,伴头晕,阵发性,无恶心、呕吐,继续当地治疗。入院当天,皮疹增多,遂就诊于我院。查体:体温37.8℃,意识清,精神较好,周身散在疱疹,部分破溃,口腔可见疱疹及溃疡,咽充血,双扁桃体Ⅱ度肿大,其表面未见脓性分泌物附着,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心腹无异常,双膝腱反射正常存在。外院血常规:白细胞 11.87×109/L,红细胞4.13×109/L,中性细胞比值78.14%,淋巴细胞比值21.34%,血小板297×109/L,初步诊断:水痘并皮肤感染。予阿昔洛韦注射液0.15 g/次q8 h静滴抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾0.6 g/次q8 h静滴抗感染治疗,及营养对症、龙胆紫适量外用等治疗。在局麻下行腰椎穿刺术,脑脊液回报水样透明,白细胞12×106/L,分叶20%,淋巴80%,蛋白质396mg/L,葡萄糖4.71mmol/L,氯化物118 mmol/L,墨汁染色及抗酸染色阴性,提示病毒性脑炎,予甘露醇注射液80 mL/次,q12 h联合甘油果糖注射液80 mL/次静滴脱水降颅压。患儿夜间体温37~38℃,无恶心、呕吐,无头痛头晕,心电监测下生命体征平稳,体温自行降至正常。

入院后第2天,患儿体温37.8℃,仍诉头痛、头晕,无恶心、呕吐。辅助检查:CK 134 U/L,CK-MB 106U/L,LDH 848 U/L,考虑心肌损害,予磷酸肌酸钠静滴营养治疗;血沉示:14 mm/h;乙肝七项示乙肝表面抗体阳性;电解质示:钾4.4 mmol/L,钠 135.7 mmol/L, 氯 97.5 mmol/L; 肝功能示:ALT 38 U/L,AST 37 U/L,血糖 5.0 mmol/L,HBDH 60 U/L;血常规:白细胞10.87×109/L,红细胞 4.13×109/L,中性细胞比值 68.14%,淋巴细胞比值31.34%,血小板297×109/L;尿常规正常。IgG 1 069.2 mg/L,IgA 120.3 mg/L,HCRP 13.5 mg/L。辅助检查:胸部正侧位片示心、肺、膈未见明确异常,修正诊断:水痘并皮肤感染、病毒性脑炎、心肌炎。

入院后第3天(病程第7天),患儿体温38℃,自行下降,时而反复,仍头痛头晕,无恶心、呕吐,无肢抖及易惊,大小便正常,查体:颈软,无抵抗,周身散在结痂疹,心、肺、腹无异常。脱水剂减为q12 h,下午患儿体温反复,最高39℃,头痛、头晕较前加重,查体:颜面、颈、躯干及四肢皮肤皮疹均已结痂,无新皮疹,但双手掌可见新出疱疹,疹边伴红晕,疱内液体较少,口腔可见疱疹,复查脑脊液为水样透明,白细胞322×106/L,分叶23%,淋巴77%,蛋白质326 mg/L,葡萄糖4.53 mmol/L,氯化物104 mmol/L,分析患儿在水痘恢复期合并手足口病并发病毒性脑炎,予重症监护。给予静脉用丙种球蛋白20 g分2次冲击治疗,并进行心电监测。禁用甲泼尼龙静滴。脱水剂加量为q8 h。

入院后第4天(病程第8天),患儿体温正常,无恶心、呕吐,无肢抖及易惊,生命体征平稳,手掌皮疹较前消退,口腔疱疹较前吸收,继续丙种球蛋白冲击治疗。入院后第5天,患儿体温正常,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,食欲好转,二便正常,皮疹干燥结痂,口腔疱疹减少,病情相对平稳。停心电监测。脱水剂减量为q12 h。入院后第6天,患儿皮疹消退,生命体征平稳,停用阿昔洛韦,脱水剂减为每天一次。入院后第7天,患儿生命体征平稳,停用脱水剂。入院后第8天,患儿病情平稳,改为二级护理。

入院后第9天,患儿体温正常,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,食欲好,睡眠好,查体:意识清,精神好,皮疹消退,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心腹无异常,神经系统查体正常。辅助检查,脑电图:正常脑电图;血常规:白细胞7.38×109/L,红细胞4.21×109/L,中性细胞比值38.14%,淋巴细胞比值49.94%;心肌酶谱 CK 19 U/L,CK-MB 23 U/L,LDH 540 U/L,HCRP 1.1 mg/L,患儿病情平稳,痊愈出院。

2 讨论

水痘是传染性很强的呼吸系统疾病,临床以斑疹、丘疹、疱疹、结痂为主要特点,呈向心性分布,最常见是皮肤感染,脑炎的发生率在0.1%以下,少见有肺炎、肝炎、心肌炎、视神经炎等,其发病机制为病毒经呼吸道到达鼻咽部并复制,种植到网状内皮系统中,导致病毒血症,出现皮损,累及真皮,可见典型的水痘皮疹[1]。

手足口病是一种由肠道病毒引起的急性传染病,春夏季多见,好发生于学龄前儿童,尤以3岁以下小儿多见。患者和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。以发热和手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹和疱疹性咽峡炎为主要表现。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。其发病机制为肠道病毒(如:EV71、Cox16)从咽部或胃肠道黏膜侵入后,进入淋巴样组织并在其中繁殖,入侵至全身网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖并入血,达脊髓、脑、脑膜、心肌、横纹肌和皮肤黏膜等引起病变[2-4]。临床分为,普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。重症病例分为,①重型:出现神经系统受累表现。如精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。②危重型,出现下列情况之一者:频繁抽搐、昏迷、脑疝;呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇发绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音;循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长;心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。

该患儿出现典型的水痘临床表现,但是在住院的第8天,患儿手掌部出现疱疹,疱疹周围可有炎症性红晕,疱内液体较少,与水痘疱疹壁薄、充满透明或混浊液体,有的有脐凹现象明显不一样;并且患儿复又高热,精神差,及时行腰穿查脑脊液白细胞数成几十倍升高,仍提示病毒性脑炎,而此时水痘已处于恢复期,及时诊断手足口病并病毒性脑炎且采取降颅压、营养神经等药物治疗使患儿病情得到及时控制,并迅速痊愈。若住院医师工作不认真、责任心不强,未能及时观察发现诊断手足口病并发的病毒性脑炎,则患儿病情将迅速进展,出现重症病例表现,肺水肿、循环障碍等,病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症,导致误诊误治的情况发生。跟踪随访半年,患儿无恙。

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:746-749.

[2]周伯平,李成荣.肠道病毒71型手足口病[M].北京:人民卫生出版社,2009:85-130.

[3]易容松.重症手足口病合并脑炎9例临床分析[J].右江民族医学院学报,2009,31(1):67.

[4]赵顺英,李兴旺,江载芳.关注小儿重症肠道病毒71型感染[J].中华儿科杂志,2008,46(6):401-403.

R725.123

A

1673-7210(2012)08(c)-0102-02

刘文珍(1966.9-),女,汉族,河北昌黎人,本科,副主任医师,现任河北省保定市传染病医院综合科主任;研究方向:除肝炎、结核之外的其他传染病的临床诊治工作。

2012-04-10 本文编辑:谷俊英)

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