药品费用控制与基本药物“零差率”政策的研究现状分析

徐俊杰 杜 娟

1.北京韩村河镇社区卫生服务中心，北京 102423；2.北京首都医科大学公共卫生与家庭医学学院，北京 100069

药品费用控制与基本药物“零差率”政策的研究现状分析

徐俊杰1杜 娟2▲

1.北京韩村河镇社区卫生服务中心，北京 102423；2.北京首都医科大学公共卫生与家庭医学学院，北京 100069

控制药品费用的过快增长一直是医药卫生改革的重点，卫生部等9部委于2009年发布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确提出在基层医疗机构中配备使用基本药物且实施“零差率”销售。本文对该政策在全国各地的实施情况、产生的效果以及存在的问题进行了评述，为该政策今后进一步完善提供依据。经分析，基本药物“零差率”政策虽在各地取得了一些初步成果，但是药品费用的控制是一项系统工程，仅仅在基层医疗机构实施基本药物“零差率”销售还不足以控制药品费用的增长，需要各相关部门以及相关配套政策的支持。

药品费用；基本药物；零差率

自20世纪80年代以来，我国的医疗卫生费用持续增长，从1985～2009年增长了60.6倍，而同期国内生产总值增长了36.2倍，医疗费用增长速度远远超过国内生产总值增长速度[1]，因而带来的“看病贵”的问题成为社会反映强烈的问题之一，也成为政府着力要解决的难题之一。在高额的医疗费用中，药品费用占据了主要部分，因此，控制药品费用的合理增长一直是我国政府致力解决的问题。2009年我国政府提出重建基本药物制度，其中“政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售”作为降低医疗费用的重要措施之一在全国开始推广，本文对该政策实施2年多控制医疗费用的效果及存在的问题进行了综述。

1 药品费用控制现状

我国目前医疗费用构成中，药品费用所占比例较高。据卫生部2010年卫生事业发展统计公报显示，2010年卫生部门综合医院门诊患者次均药费占医药费的51.3%[2]，而发达国家药品费用占卫生费用的比例为10%～20%[3]。因此如何控制药品费用的迅速增长已成为大家所关心和需要解决的问题。2009年4月中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中将“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的问题作为近期工作目标。

1.1 国外药品费用控制措施

国外为控制药品费用的持续增长也做了很多研究，不同的国家根据自己的实际情况采取了不同的办法，从总体上看，可通过制订不同的政策措施和运行机制来综合控制，单一的政策手段往往难以奏效。这些措施包括①对制药企业的控制：包括对制药公司的直接价格控制、利润控制，对批发商的管理政策；②对医师的政策：包括医师的预算控制、鼓励使用普通药等；③对患者的政策：包括确定药品报销范围和费用共付等政策[4-7]。

1.2 我国药品费用控制措施

我国在药品费用控制方面也采取了许多切实可行的方法，如药物利用评价、药品价格控制、风险共担合同、制订基本医疗目录和医疗保险用药目录、实行“总量控制、结构调整”、改革城镇职工医疗制度、采用费用共担以及职业道德教育等，但对药品费用的控制作用不明显[8-9]。

2 基层医疗机构基本药物“零差率”政策

我国早在1982年就建立了基本药物制度，有关部门已经先后两次系统地遴选基本药物，迄今为止共颁布了6版《国家基本药物目录》，然而基本药物制度一直以来停留在制订目录层面。2009年8月18日，卫生部等9部委发布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确提出：“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物；实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。”同时，《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）正式公布，包括化学药品和生物制品205种，中成药102个品种，共307个药物品种，以及一些中药饮片。

所谓药品“零差率”是指在基层医疗机构中对于《国家基本药物目录》或各省市新增的基本药物目录中的药物，实行政府集中采购，统一配送，居民在基层医疗机构购买《基本药物目录》范围内的药品，药品进价多少钱，患者就支付多少钱。政府将这部分差价损失补贴给基层医疗机构。通过在基层医疗机构实施基本药物“零差率”政策，降低基本药物价格，用经济手段引导居民常见病、慢性病到基本医疗机构就诊，缓解综合医院的就诊压力，缓解“看病难、看病贵”问题。

2.1 基层医疗机构基本药物“零差率”政策实施现状

在国家正式发布《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》之前，部分省市已经进行了基层医疗机构基本药物“零差率”政策的探索。北京市从2006年12月25日起，在其所辖18个区（县）的社区卫生服务机构开始推行药物“零差率”销售，实行零差率药物目录由北京市卫生局制订，共包括17个类别，312个品种，923个品规。2007年3月，四川省成都市武侯区社区卫生服务机构开始统一实施药物“零差率”政策，“零差率”药物由该区卫生局制订，包括498个品规。上海市自2008年12月28日起，其所辖范围内的社区卫生服务中心开始实行基本药品“零差率”销售政策，其基本药品目录包括166种。2009年，宁夏银川市社区卫生服务机构相继推行基本药物“零差率”政策，其基本药物目录主要执行《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），各社区卫生服务机构可在此基础上，自行增加“零差率”药物品种。2009年4月1日，天津市开始在城区社区卫生服务机构推行基本药物“零差率”销售，天津市制订的基本药物目录共包括537种基本药品。2009年8月自国家正式分布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》后，各地陆续开展了基本药物“零差率”销售的工作。

2.2 基层医疗机构基本药物“零差率”政策实施效果

我国公立医疗机构的收入主要包括财政补助、医疗收费、药品收入。由于政府财政补助有限，医疗服务收费价格偏低，因此药品收入成为各级各类医疗机构收入的主要来源。基层医疗机构在实施基本药物“零差率”政策之时，必须有相应的政府财政补助足额按时到位，才能保证该政策的顺利实施。由于各地不同情况，“零差率”政策实施效果也有所不同。

2.2.1 “零差率”药品使用情况 广西南宁市政府举办的社区卫生服务机构实施国家基本药物“零差率”销售，且要求基层医疗机构全部配备和使用基本药物[10]。宁夏银川社区卫生服务机构实施的药物“零差率”政策下，药物收入中98%为零差率药物收入[11]。北京实施的社区卫生服务机构药品“零差率”政策中，社区医疗机构采购零差率药品的品规数达到总品规数的80%左右[12]。北京刘亚军等[13]研究显示，北京市社区卫生服务机构2008年次均“零差率”药品费用占次均医疗费用的比例由39.3%增至47.8%。上海社区卫生服务机构实施“零差率”政策后，“零差率”药品使用并未增加，使用金额构成比为17.54%[14]。

2.2.2 药品收入占总收入的比例 广西南宁市[10]、宁夏银川[11]等地社区卫生服务机构药品“零差率”试点显示，实施前后药品收入占总收入的比重分别由51.48%、68%下降到42.57%和63%。另外北京[15]、上海[16]两地实施零差率政策的显示，基层医疗机构的药品加成收入降低。但不少地区并未显示出这样的变化，夏林兵等[17]进行的全国36个重点联系城市社区卫生服务机构药品“零差率”政策实施现状调查显示，实施药品“零差率”的社区卫生服务中心，其药品收入占门诊总收入的比例高于未实施“零差率”的社区卫生服务中心14%以上。对于我们最为关注的药品“零差率”政策是否能降低患者单次处方药品费用上，仅见厉李等[18-19]对北京市和成都市的药品“零差率”政策短期效果评估显示，“零差率”政策使单次处方药品费用分别下降25%、41.7%。

2.2.3 对药品“零差率”政策的认知程度及就医行为的影响刘温文等[20]、白德华等[21]分别调查北京市城区和农村地区慢性病患者对“零差率”政策的知晓程度显示，城区慢病患者对政策知晓程度为82.2%，农村地区略低为64.9%。在对就医行为方面的影响，刘温文等[20]研究显示，“零差率”政策在一定程度上提高了社区居民就医满意度，改变了居民就诊意愿及就诊流向，吸引部分患者更换使用“零差率”药品等，但比例均偏低。白德华等[21]研究显示，“零差率”政策对慢病患者有一定影响，如提高了规律服药比例、更加遵医嘱等。但广西郎颖等[11]研究结果显示，由于社区只能配备基本药物，因此导致慢病患者向二三级医院流动。天津许恒周等[22]研究显示，居民对药品 “零差率”政策了解程度比较低，知晓程度为46%，且对该政策了解的居民中因担心药品质量或基层医疗机构的医疗服务质量，而不选择去基层医疗机构就诊。

2.3 药品“零差率”政策实施中存在的问题

2.3.1 药品“零差率”药品目录问题 对于“零差率”药品的目录，各地情况不一。有的省市以国家基本药物目录为准，有的省市则在国家基本药物目录的基础上，根据本地情况进行增减。另外部分地区出现零差率药物与当地医保用药目录不同步现象，即一部分“零差率”药物不是医保报销范围的药物。总的来说，目录中药品种类偏少，尚未覆盖社区卫生服务机构常见疾病的治疗需要，如某些慢性病管理所扩充的药品不在目录中，导致部分地区出现慢性病患者流出社区卫生服务机构。另外应适当增加常见的、价廉的、适用于农村的药品。因此制订科学的目录是该政策得以有效执行的前提，各地应在国家基本药物目录的基础上结合各地情况，采用循证医学和药物经济学的方法保证目录药品的合理性。

2.3.2 药品“零差率”政策的配套政策问题 由于药品零差率政策的实施，社区卫生服务机构中药品收入减少，而导致总收入的降低，因此，必须有相应配套政策，对社区卫生服务机构给予财政补偿。各地在财政补偿政策上，略有不同。北京市实施的是社区卫生服务机构收支两条线管理，即社区卫生服务机构的医疗、药品等全部收入全额上缴，全部支出包括工作人员的待遇纳入财政预算管理，由财政予以保障。但是在实施过程中，个别区县仍将收入多少作为支出依据，社区医疗机构的收入仍然依靠药品收入，基层医疗机构则通过减少“零差率”药品的使用增加“非零差率”药品使用来保证收入水平。另外一些省市的补偿政策是以药品数量作为补偿的依据，由财政部门按社区卫生服务机构用药量给予15%～20%的利润补偿。由于按照用药量补偿，因此一些基层医疗机构通过多开药，增加药品费用总额，获得更多的补贴，与政策实施的初衷相背离。另外，如果是经济欠发达地区，地方财政可能无力全部足额支付差价补贴，则可导致基层医疗机构无法维持正常运转。因此，在实行药品“零差率”的同时，应建立综合补偿模式，采用多种形式进行补偿，除政府财政补贴外，医疗保险可适度分担一部分，同时调整医疗服务价格，建立医疗机构主动合理控制药品费用的长效机制，既保证了医疗机构的正常运行，又减轻患者就医的经济负担。

2.3.3 “零差率”药品断货现象较为普遍 “零差率”药品断货是多方面原因造成的，包括药品生产环节、药品流通环节、药品管理环节等，主要原因有：“零差率”药品往往供货需求量大，中标厂商生产能力相对有限，导致不能连续供应；回款期较长，批发商未及时给生产企业结账，致使生产企业不再给批发商供货；招标中过分压低常用普药价格，导致生产企业或配送企业的利润空间过低而弃标；实行药品统一配送，可导致权利寻租、内部交易等问题，从而不利于配送服务质量的整体提升。因此，各地在实施过程中，一方面要保证“零差率”药品供应企业的利润或扩大定点药物生产范围，合理安排“零差率”政策实施进程，另一方面在“零差率”药物配送中引入竞争机制，多管齐下，解决“零差率”药品的断货问题。

3 结语

基本药物“零差率”政策作为建立基本药物制度的初始阶段，主要通过降低基本药物销售价格，减轻居民医药费用负担，从而在一定程度上缓解“看病难、看病贵”问题。虽然基本药物“零差率”政策在各地取得了一些初步成果，但是药品费用的控制是一项系统工程，因此仅仅在基层医疗机构实施基本药物“零差率”销售还不足以控制药品费用的增长，需要各相关部门以及相关配套政策的支持。

[1]中华人民共和国卫生部.2010年卫生统计年鉴 [EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html.

[2]中华人民共和国卫生部.2010年卫生事业发展统计公报[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm.

[3]张新平，李少丽.药物政策学[M].北京：科学出版社，2003.

[4]厉李，李野，杨悦.欧盟国家药品费用控制的理论与实践[J].医药导报，2009，28（9）：1238-1240.

[5]Michael L.The management of the cost and utilization of pharmaceuticals in the United Kingdom[J].Health Policy，1997，41（1）：27-43.

[6]Nick F，Karen B.Lessons from international experience in controlling pharmaceutical expenditure.Ⅰ：Influencing patients[J].Bri Med J，1996，312（7044）：1469-1471.

[7] 刘显玉.药品费用三方控制的国际经验[J].上海医药，2004，25（11）：493-495.

[8]邵荣姿，陶利，周素娟.药品费用控制研究现状[J].中国药物应用与监测，2008，5（3）：36-39.

[9]钱东福，汪润清，尹爱田，等.我国药品费用控制政策的实施状况评析[J].中国卫生事业管理，2005，11：667-668.

[10]周芳华，韦波，申颖，等.社区卫生服务机构实施药品零差率销售效果初评[J].中国全科医学，2011，14（4A）：1082-1084.

[11]郎颖，李林贵.宁夏银川社区卫生服务机构药品“零差率”财政补偿机制探讨[J].中国药房，2010，21（36）：3374-3376.

[12]鲁秀玲，赵志刚.北京市社区卫生服务中心“零差率”药品政策的实施与思考[J].中国药房，2011，22（48）：4596-4599.

[13]刘亚军，许峻峰，刘钢，等.零差率药品销售管理对社区卫生服务机构医疗及药品次均费用影响的现状研究[J].中国全科医学，2010，13（13）：1396-1398.

[14]张崖冰，胡善联，何江江，等.上海市药品零差率政策实施效果的初步分析[J].中国卫生政策研究，2010，3（6）：23-26.

[15]高广颖，韩优莉，朱兆方，等.北京市乡镇卫生院药品零差价实施效果研究[J].中国医院，2009，13（9）：21-25.

[16]金春林，陈卓蕾，贺黎明，等.上海市实施医疗机构药品零差率与相关补偿政策研究[J].中国卫生政策研究，2010，3（10）：23-28.

[17]夏林兵，李永斌，王芳，等.全国重点联系城市社区卫生服务机构药品“零差率”政策施行现状及效用分析[J].中国卫生政策研究，2010，3（2）：11-13.

[18]厉李，刘国恩，陈瑶，等.北京市社区卫生服务机构实施药品“零差率”政策的效果评价与思考[J].中国卫生经济，2008，27（4）：41-43.

[19]厉李，陈瑶，姚岚，等.成都市试点社区卫生服务机构实施药品“零差率”政策的效果评价[J].中国新药杂志，2008，17（21）：1820-1823.

[20]刘温文，郭蕊，刘妤，等.北京市“药品零差率政策”对社区居民用药行为的影响研究[J].中国全科医学，2010，13（8A）：2433-2437.

[21]白德华，徐俊杰，郑淑美，等.北京市药品“零差率”政策对农村慢性病病人的影响研究[J].中国卫生事业管理，2012，（2）：135-137.

[22]许恒周，高飞，闫东玲，等.居民对社区医院基本用药零差价政策的认知程度分析——基于天津市河西区、塘沽区的实证研究[J].中国农村卫生事业管理，2009，29（9）：674-676.

Current research situation analysis of drug costs control and"without added profit"policy in national essential medicine sale

XU Junjie1DU Juan2▲
1.Community Service Health Center of Hancunhe Town,Beijing 102423,China;2.School of Public Health and Family Medicine,Capital Medical University,Beijing 100069,China

Controlling the excessive growth of drug costs has been the focus of health reform.In 2009,Implementation opinion about establishment of the national essential medicines system is released by 9 ministries and commissions including the Ministry of Health,which clearly propose that using essential medicines in primary health sectors and implementing the policy about"without added profit"in essential medicines sale.In order to provide the evidences to perfect the policy in the future,the situation of this policy being implemented across the China has been analyzed and commented in this paper.Although the policy has gained some effect,due to the control of drug costs is a systematic project,implementation of the policy about"without added profit"in essential medicines sale only in the primary health sectors is not enough to control the growth of drug costs,more expectant effect should be brought with the support of the relevant departments and relevant policies.

Drug costs;Essential medicine;Without added profit

R197

C

1673-7210（2012）08（b）-0163-03

北京市哲学社会科学“十一五”规划项目（项目编号：09BaSH049）。

▲通讯作者

2012-03-31 本文编辑：程 铭）