案例教学法在中医专业超声心动图临床带教中的应用

陈 洁 赵 萍

（广州中医药大学第一附属医院医技科超声心动图室，广州510405）

超声心动图在心血管及相关临床诊断中起着十分重要的作用，也成为中医相关专业临床实习的常规轮训科室。由于之前接触较少，涉及的知识面又较多，知识相对抽象，如何利用短短的轮训时间，让中医专业的学生对超声心动图的典型表现有所认识，同时，树立超声心动图临床诊断思维呢？本文探讨案例教学法在中医专业超声心动图临床带教中的应用。

1 课件的制作过程及方法

首先，适当案例的选择。案例式教学模式是以病案为先导，以问题为基础的一种新型教学模式[1]，案例是案例教学的主要载体，因此，案例的好坏直接影响、乃至决定案例教学质量和效果。[2]心脏的功能评估是超声心动图非常重要的组成部分。本文从超声心动图在心功能评估的应用进行举例。根据临床常见的病例设置如下：杨某某，女 34岁，右下肢肿胀10余年，胸闷气促10余天伴左下肢肿痛1天。既往史：既往右下肢深静脉血栓10年，未规律抗凝治疗。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病。超声心动图提示：右心房内径增大，右心室内径增大，室间隔搏动平坦，右室基底部及中间部搏动减弱。肺动脉内径稍增宽28mm，左、右肺动脉内径宽约21mm、22mm，可探及部分未见明显异常回声，彩色多普勒（CDFI）示肺动脉瓣上血流稀少，以分叉处较明显，肺动脉瓣未见明显增厚，开放正常，脉冲多普勒估测收缩期Vmax=0.63m/s，CDFI可探及舒张期中度反流。三尖瓣收缩期反流以连续多普勒测PG=98mmHg，估算肺动脉收缩压为113mmHg。 将案例结合超声的图像采用PPT的形式向学生展示。

其次，问题的提出及引导。结合本案例，根据超声心动图提示患者主要存在什么问题？结合病史，需要提示什么情况？超声心动图在心功能评估中具有什么作用呢？根据这几个问题，组织轮科的医师进行思考及讨论。在学生讨论的过程中，注意进行适当的引导，从而不断加深学生对超声心动图在心功能评估的认识。如有学生表明，从患者的超声及临床均提示其存在右心功能不全。那么就要引导学生如何进行右心功能不全的诊断及鉴别诊断？考虑什么原因引起的右心功能不全？需要提示什么情况？

再次，总结和归纳。根据学生讨论的结果，对本病例进行分析，并对超声心动图在心功能评价的应用做一分析。结合临床超声心动图提示肺动脉增宽及血流稀少，右房室的增大，右室壁运动节段性异常，重度的肺动脉高压，考虑患者存在右心功能不全。右心功能不全的病因该如何考虑呢？患者为年轻女性，既往有右下肢深静脉血栓10年，本次有左下肢肿痛1天病史，无明显的肺心病、结缔组织病等病史，虽然超声心动图未提示左、右肺动脉存在明确血栓，但结合病史考虑可能存在肺栓塞。那么，需要进一步提示临床患者存在严重的肺动脉高压，需要进一步检查明确是否存在肺栓塞。并将追踪随访的情况予以汇报，肺动脉增强CT+造影结果提示肺动脉主干及各分支广泛肺栓塞。在局麻下行肺动脉造影、肺动脉溶栓及下腔静脉滤器置入术后患者恢复良好。同时结合左心功能不全的案例分析，对左、右心功能不全在超声心动图的诊断及鉴别诊断进行比较。

2 案例教学法在超声心动图应用的作用

2.1 有利于架起超声心动图与临床运用之间的桥梁 超声心动图诊断由于学生之前课时有限，一般没有这方面的知识和感性认识，对于学生来说会感觉比较抽象，对于其在临床评估中的应用难以建立一个全面的认识。通过典型案例的讨论，让学生对于超声心动图的临床应用有一个主观的认识。

2.2 有利于建立超声心动图的临床逻辑思维 如对心功能评价，容易仅仅从左室射血分数去评估，无法对心功能进行全面、立体的评价。通过一两个典型案例的教学及对比分析，有利于学生对超声心动图树立一个全面的临床思维。

2.3 变被动学习为主动学习 有利于加深学生的印象，使学生真正成为学习的主体。这既调动了学生的积极性，也可使学生有展示自己能力的机会。

2.4 培养学生临床上解决问题的能力 超声心动图检查存在一定的局限性，通过对超声结果的分析，可以预警患者可能存在的危急情况，通过案例讨论，有利于临床医师学习如何解决这些问题，提高其临床上解决问题的能力。

3 案例教学法在超声心动图应用的体会

首先在应用对象上，本人认为在具有一定临床及理论基础的中医专业临床带教中进行。而不宜在有限的课堂教学中来进行。案例教学作为一种先进的教育思想、理念、方法和教育这要求学生必须有一定的医学知识，能够从不同侧面去探索研究，去思考，方能提出问题然后解决问题。

其次，案例的选择十分重要。在我国案例是一个实际情境的描述，在这个情境中，包含有一个或多个疑难问题，同时也可能包含有解决这些问题的方法。这就要求在案例选择上需要是临床常见的、容易漏诊、误诊、难度适中的，选择的案例难度太低及太高，都不利于激发学生的学习积极性。同时，不能脱离临床仅仅从超声到超声的单一时间点的学习，需要有一个全面的，结合临床及其他检查的追踪随访学习。这样学生才能对于整个疾病的发生、发展及处理有一个非常直观的认识。

其次，讨论过程中要注意引导。有学者提出，老师在案例教学中，要充当倾听者、促进者及引导者。本人认为，引导是非常重要的。老师通过对于问题的引导，可以使学生建立从什么步骤、什么角度进行诊断及鉴别诊断，达到举一反三的作用，有利于多维立体临床逻辑思维的建立。

[1]罗红缨,颜淋林,李景,等.案例导学式联合逆向式教学法在超声诊断学教学中的应用与探索[J].西北医学教育,2009,(17)1:176.

[2]李运庆.浅析案例教学存在的问题及对策研究[J]长春理工大学学报(社会科学版),2011,24(6):133-135.