血液灌流联合血液透析治疗尿毒症并发症35例护理体会

蒋华 郭玉芹

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月～2010年12月在笔者所在医院血透中心长期血液透析的患者35例，其中男23例，女12例;年龄21～71岁;透析时间6个月～12年;每周常规透析3次;其中皮肤瘙痒13例，肾性骨痛11例，继发性甲旁亢8例，顽固性高血压4例，营养不良3例。

1.2 方法 HP采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型一次性血液灌流器，费森尤斯公司生产的F60高通量透析器，碳酸氢盐透析液，HD采用金宝AK－95透析机，灌流前将血液灌流器和透析器垂直于支架上，血液灌流器串联于血液透析器前，用生理盐水2000 ml(500 ml含肝素20 mg)以100～150 ml/min流速冲洗灌流器和透析器，并轻轻拍打转动灌流器，达到充分肝素化并帮助排出空气，再用生理盐水500 ml+肝素100 mg密闭循环透析10 min，最后用生理盐水500 ml冲洗灌流器和透析器，准备工作完成后行动静脉内瘘穿刺建立血管通路，普通肝素抗凝，常规首量为0.8～1 mg/kg，追加8～10 mg/h，低分子肝素抗凝剂量根据患者体重、出凝血情况计算，血流量从100 ml/min逐渐增加到200 ml/min，HP联合HD治疗2 h达饱和后用空气回血法将灌流器取下，再继续血液透析2.5 h，总治疗时间4.5 h。HP+HD每月2～3次，并做好灌流前、中、后护理，观察患者HP+HD治疗前后的临床症状、体征及相关血生化检查的变化［2］。

1.3 护理 灌流前护理:患者开始对血液灌流联合血液透析治疗认识不足，有恐惧心理。因此，需向患者解释行血液灌流联合血液透析治疗的知识和目的，介绍联合治疗的方法和步骤，使患者对治疗有一个正确的认识，消除恐惧心理，以便与医护人员密切配合，保证治疗顺利进行。

灌流中护理:(1)血管通路:内瘘穿刺熟练准确，保持各种管道清洁无菌，密切观察管道有无脱落扭曲，各个管路连接紧密，以防漏气造成空气栓塞。(2)防止低血压:HP+HD治疗体外循环的血量较多，且患者超滤脱水，治疗过程中易发生低血压，故应密切观察，加强巡视，每半小时监测1次血压，同时观察患者情况，如出现出汗、打哈欠、便意等低血压先兆，及时予以处理，去枕平卧，减慢血流量，停止超滤，补液200 ml，遵医嘱予用50%葡萄糖注射液40 ml以补充血容量，一般5～10 min症状缓解，如不缓解，应停止治疗。(3)过敏反应:治疗开始0.5～1 h注意患者有无寒战、发热、胸闷、呼吸困难的症状出现，如出现，考虑过敏反应，可予以地塞米松5 mg静脉注射，一般数分钟症状缓解。(4)防止凝血:HP+HD治疗体外循环的血量较多，且血流量慢，灌流器内树脂颗粒易凝集而发生凝血，治疗过程中应加强巡视，注意灌流器、透析器和管路的血液颜色，静脉压、跨膜压的参数及变化情况，适当调整肝素用量。(5)皮肤情况:在HP过程中，由于血小板吸附作用及使用肝素抗凝作用，易引起出血，观察有无皮下出血、淤血情况。如发生出血，停用肝素，必要时予以鱼精蛋白对抗肝素。

灌流后护理:及时进行生活、休息及饮食等方面健康教育知识的宣传，患者长期行HP+HD治疗，营养物质易流失，其营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量的改善。同时，每次灌流器残留血液，可加重贫血。因此，要增加营养物质的摄入，应选用低盐优质蛋白质饮食及其他综合支持疗法。蛋白质摄入量1.1～1.2 g/(kg·d)，能量供给≥146 kJ/(kg·d)，其中30% ～40%由脂肪供能，其余由碳水化合物供给，钠的摄入为0.75～2 g/(kg·d)，注意补充锌及多种维生素。

2 结果

在HP联合HD治疗过程中，所有患者无不良反应，心率、血压平稳，灌流器无凝血现象，12例患者PT、APTT比治疗前延长，但无出血倾向，8例患者iPTH值明显下降。治疗后70% ～85%的患者皮肤瘙痒、高血压、睡眠、食欲及骨骼疼痛症状明显缓解，并且自觉全身轻松舒适，精神愉快。

3 讨论

尿毒症患者随着长期血液透析时间的延长，皮肤瘙痒、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进等发生率明显增加，严重影响患者的生活质量。一般认为，皮肤瘙痒与下列因素有关［3～5］:皮脂腺和汗腺分泌减少，周围神经病变，炎性介质聚集，钙磷代谢异常，甲状旁腺激素等中大分子毒素在体内蓄积有关。肾性骨病患者主要症状为骨、关节、肌肉肿胀疼痛及转移性钙化。继发性甲状旁腺功能亢进是肾性骨病主要原因之一，其发生与下列因素有关［6］:尿毒症患者磷排泄减少及蓄积导致低钙血症，刺激甲状旁腺激素的合成和分泌;同时肾脏羟化生成活性维生素D不足，对甲状旁腺抑制减弱，从而出现甲状旁腺功能亢进。HD主要弥散清除小分子毒素，对中大分子毒素清除效果差。HP则通过树脂灌流器非特异性吸附方式清除毒素，尤其对中大分子毒素清除效果好。HD与HP联合应用可相互取长补短，比较彻底地清除血中毒素，明显改善皮肤瘙痒、肾性骨病及睡眠、食欲差等症状，是当前安全有效的血液净化方式。进行HP+HD治疗时，护士应严格执行操作规程和无菌操作，防止交叉感染。同时应做好透析健康教育知识的传授，治疗和护理两者相结合才能提高血透患者的生活质量。

［1］陈燕萍．血液灌流联合血液透析治疗慢性肾衰竭围治疗期的护理［J］．全科护理，2010，4(8):1056 －1057．

［2］俞亚萍，刘群峰．血液透析串联血液灌流治疗尿毒症的临床观察［J］．中国现代医生，2011，49(3):27 －28．

［3］关玉珍．血液透析联合血液灌流治疗顽固性尿毒症性皮肤瘙痒［J］．中国血液净化，2006，5(3):169．

［4］郝达云．血液灌流器联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒患者的护理［J］．齐齐哈尔医学院学报，2010，31(2):315 －316．

［5］王玉华，陈爱文，刘贤珍．血液透析串联血液灌流对尿毒症患者顽固性皮肤瘙痒的治疗方案［J］．齐齐哈尔医学院学报，2010，31(9):1467－1469．

［6］龚德华．维生素D制剂在血透患者中的应用［J］．肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20(2):147．