运用模拟机械进行腰椎穿刺术教学的问题及其改进方法探讨

陈 茹,彭伟莲

（中南大学湘雅三医院,湖南 长沙 410013）

运用模拟机械进行腰椎穿刺术教学的问题及其改进方法探讨

陈 茹,彭伟莲

（中南大学湘雅三医院,湖南 长沙 410013）

腰椎穿刺术是一项在临床上经常使用的穿刺技术,其传统的真人教学模式已不适应新的医疗形势的发展,不少医院采用模拟机械训练替代真人教学取得了一定的成果。但在实际教学过程中模拟机械训练也暴露出了缺点。针对这些缺点,医学院应采取改进措施,提高教学质量。

模拟机械；腰椎穿刺术；改进方法

10.3969/j.issn.100221701.2012.02.035

腰椎穿刺术是一项在临床上经常使用的穿刺技术,同时也是一项对操作者的水平和熟练程度要求较高的技术。传统的腰椎穿刺术的教学是在患者身上进行的。近年来,由于医疗形式的新发展[1]：（1）医学模式向生物—心理—社会医学模式转变,临床医疗要求以人为本,尊重、保护病人。（2）公民法律意识和维权意识的增强,个人利益及隐私的保护越来越被重视,因不具备医师资格的实习学生在病人身上进行操作而引发的医疗纠纷不断报道。（3）执业医师法也明确规定：此种临床操作需要由具有临床执业资格证者方能进行。腰椎穿刺术教学已成为医学院校的一大难题。

为了解决这一问题,不少医院采用运用模拟机械训练,这为腰椎穿刺术的教学提供了新的方法。模拟机械训练就是使用模拟人代替真人,用于临床教学。与传统的真人病人教学相比,运用模拟机械的优点是显而易见的[1]：（1）要求学生在模型上操作熟练后,再运用于病人,避免了因操作不熟练而给患者带来的痛苦,也避免了不必要的纠纷,是以人为本的体现。（2）可重复性。老师可以反复讲解,学生可以反复练习。不用受到临床病例的限制,大大增加了学生的动手机会。（3）规范性。减少教学和考核中受外界因数的干扰,便于制定和执行规范的教学、考核标准则。

我校自08年起建立临床技能培训中心,采用了一批模拟器械,并已运用到临床技能的教学过程中。在长期的教学实践中我们发现,与传统的真人教学相比,模拟器械教学尽管有许多的优点,但是也有它不足的地方。例如：（1）模拟机械存在一定的失真性,与真实的人体有一定的差距。就腰椎穿刺术的模拟机械就存在以下问题。模拟机械的体位是固定的,不能也不用调节。皮肤没有活动度。而在真实的操作过程中,体位的摆放是非常重要的；由于患者皮肤存在一定的活动度,穿刺前的反复定位也是非常重要的。（2）现实感不强,无法与患者进行交流、沟通、互动。在现实中,因为手术为局麻,整个手术的过程中患者意识清楚,所以手术开始前向患者讲解操作流程,告知注意事项,并进行一定的安抚。而模拟机械不是患者,无法进行交流。学生在操作中也常忽略这一步骤。（3）整个操作过程过于单一。临床上,患者的情况是瞬息万变的,针对患者的突发情况,临床医生要迅速地做出判断,果断的采取应对措施。这也就是常说的临床应变力和临床决断力。而运用模拟机械进行训练,整个过程是比较平顺的,不会出现临床突发情况,使得学生的应变力和临床决断水平得不到有效提高。

针对模拟机械的特点,在教学实践中我们尽可能发挥它的优点,弥补他的缺点。在实践教学中采取了以下的改进方法：

一、让学生参与到模型准备的过程中

开始教学前要将相应的道具准备好,包括：模拟器械、穿刺包、消毒用具、麻醉用具等,还可以再准备一些无关的用品。将所有的用具到放在一起,在学生操作前让其自行挑选。这样模拟了临床真实的操作准备过程,也加深了学生对所需操作用工具的映像。

腰椎穿刺术的模型需要事先灌水,来模拟脑脊液。最好选择有颜色的液体,便于辨认。但需要和学生们交代清楚,正常的脑脊液是无色清亮的。液体压力调节至802 180mmH2O,模拟正常脑脊液压力。

二、模型操作要与理论讲述相结合

在具体操作前,应详细讲解腰椎穿刺术的适应症、禁忌症、并发症。接下来便由带教老师一边操作一边详细交代操作要点。这一过程结束后可以让学生提问,就提出的问题再次进行讲解。接下来就是学生们的自由练习时间了。根据学生在操作过程中的问题逐个纠正,讲解。

在讲解的过程中要注意尽可能的讲清适应症、禁忌症、并发症、临床操作要点之间的联系。例如：脑疝是腰椎穿刺术得一个严重并发症,他是在颅高压的基础上由于脑脊液的丢失导致颅内压力改变不平衡所致,所以明显颅内压增高特别是后颅后窝占位性病变所致的颅内压增高是腰穿的禁忌症,腰穿的过程中取脑脊液的速度要慢,如发现患者颅内压力高可以在手术同时使用脱水药物降低颅内压。这样可以让学生在理解的基础上加强记忆。同时对于以上知识的掌握也是临床决断能力的体现。

三、模型操作要与多媒体教学相结合

模型训练受到场地和时间的限制。加之模拟器械价钱贵,频繁的练习容易造成器械的劳损,缩短使用寿命。为了解决这一问题。在模型操作的前后,组织学生观看介绍腰椎穿刺术的教学影片,针对影片结合模型,进行一定的讲解,同时将影片拷给学生,课后观看。这样一来学生接受的知识更为客观,由于任教老师的主观因数带来的干扰也会较少；二来可以反复观看加深记忆。

四、模型操作与临床观摩相结合

模拟器械虽然已尽可呢的模拟人体结构,但毕竟与人体不同。在学生们熟悉模型操作后,应尽可能的利用适当的机会,让学生进行临床实际操作和观摩。在观摩前先与患者进行必要的沟通,以避免不必要的纠纷,每次观摩的人数不宜过多,224人为宜,人数过多,会导致患者紧张和厌恶的情绪。在观摩过程中,学生要穿好工作服,戴好口罩、帽子,遵守无菌原则；学生以看为主,如有疑问可在观摩后提出,尽量不对临床工作造成干扰。由于模拟机械是无法摆放体位的,利用临床观摩的机会向学生们讲解患者体位的摆放和定位是非常重要的。

五、参照执业医师技能考核进行考核

执业医师技能考核是国家对执业医师准入的第一道门坎。它对腰椎穿刺术也提出了明确的考核要求。考生们在考试中失分的情况十分普遍,即使非常常用的戴无菌手套合格率也只有60％左右[2]。

考核可以模拟执业医师技能考核的形式进行。具体来说是模拟器械上的实际操作+口试论述。操作考核参照执业医师技能考核中对腰椎穿刺术的评分标准,针对学生的每一操作步骤细化打分。具体如下：（1）患者的体位姿势正确（以口述为主）；（2）穿刺点选择正确；（3）常规消毒皮肤正确； （4）穿刺正确；（5）测压与抽放液体正确；（6）术后处理。

口试论述主要考察学生的临床应变能力和决断能力。可以模拟一些临床实际发生的情况,让学生进行分析,并提出处理方法[3]。例如：老年男性患者,因感冒后头痛、呕吐就诊,行腰椎穿刺术,手术顺利,测压60mmH2O,取脑脊液化验,术后患者出现头痛如何处理。这样也是考核学生的临床决断能力和分析能力。

六、实际操作

在学生通过考核后,应尽可能为他们争取实际动手操作的机会。对于病人的选择,因尽可能选择依从性好的年轻患者,便于沟通,利于患者体位的摆放,使操作易于成功。同时采用一对一的教学方法,学生做老师看,及时指导、纠正。发现问题后,可让学生在返回到模拟器械上进行练习。

通过以上方法的改进,使学生们通过见习课的学习,腰椎穿刺术的临床操作水平得到提高,并能顺利通过执业医师技能考核。

[1]孟小英,周 红,钱素云,等.运用模拟器械替代活体病人进行技能训练的探讨[J].医学教育,2004（2）：37238.

[2]郑河源,唐 骏,罗渐远,等.从执业医师考试看临床技能教学的重要性[J].中国高等医学教育,2005（2）：69270.

[3]Jane Kidd,Vinod Patel,Yvonne Carter,等.临床技能与交流技巧两种能力的培养应该同时进行[J].英国医学杂志中文版,2005,8（2）： 81282.

Problemsand their improvements in training of spinal puncture with manikins

CHEN Ru1,PENGWei2lian2
（1.Third Affiliated Hospital of Xiangya Medical College,Central South University,Changsha 410013,Hunan,China；
2.Academic Affairs Division,Third Affiliated Hospital of Xiangya Medical College,Central South University,Changsha 410013,Hunan,China）

Spinal puncture is a kind of technology which is usually used in clinic.The traditionalway,training in patients,fails to meet the new condition.Manikins have been used successfully in clinical training inmany hospitals；however,there aremany problems have emerged. To solve these problems and to improve the teaching quality,effectivemethodsmust be employed.

manikins；spinal puncture；improvement

G642.47

A

100221701（2012）0220069202

2011204

陈 茹,女,硕士研究生,讲师,主治医师,主要研究方向：脑血管疾病、老年痴呆、神经病学教改。

●院校管理