垂体后叶素联合肾上腺素在心肺复苏中的应用

蒋 勇 李华丽

广东省英德市人民医院ICU，广东英德 513000

在2005年美国心肺复苏指南中，提及血管加压素在心肺复苏中应用，2010年美国的心肺复苏指南中建议血管加压素取代第一次或第二次肾上腺素，能提高心肺复苏的成功率，进一步提高血管加压素在心肺复苏中应用的地位。毕晓锋等[1-2]报道肾上腺素联合垂体后叶素可明显提高自主循环恢复率，缩短自主循环恢复时间。由于目前国内尚无企业生产提纯的血管加压素，为提高心肺复苏成功率，笔者所在医院采用垂体后叶素取代血管加压素应用于心肺复苏中，并观察心肺复苏的成功率、对心脏、肾脏的安全性及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2010年6月～2011年10月中心ICU及急诊科心搏呼吸骤停患者45例，其中急性心肌梗死18例，多发伤12例，窒息5例，其他10例；男22例，女23例，年龄最大78岁，最小22岁，平均（52.3±4.5）岁。所有患者排除极重度多器官功能障碍综合征、肿瘤晚期等非可逆转性患者。

1.2 方法

所有患者确诊后立即按照2010年美国心肺复苏指南要求进行标准的胸外心脏按压，同时建立人工气道进行人工通气。所有患者均采用每5分钟评估1次，恢复有效自主心律后停止按压。将所有患者按随机分为治疗组26例，对照组19例。治疗组首次给予垂体后叶素（安徽宏业药业有限公司，H34022977，规格：6 U/mL/支）40 U静注，或首次给予肾上腺素（北京双鹤药业股份有限公司，H11021685）1 mg，5 min后仍未恢复心搏，第2次给药时用垂体后叶素40 U静注，如需第3次给药仍给肾上腺素1 mg静注。对照组按患者有无心搏每5分钟给予肾上腺素1 mg静注。

1.3 观察指标

评估垂体后叶素对心肺复苏成功率，统计自主循环恢复率，平均自主循环恢复时间，6、24 h生存率及出院率。同时监测垂体后叶素对循环、心脏、肾脏的影响，评估其安全性，监测患者心率、平均动脉压、复苏成功后30 min多巴胺剂量、复苏成功后6 h尿量及复苏成功后心电图ST段下移幅度。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS17.0软件处理，计量数据以（）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在自主循环恢复率、自主循环恢复时间、6 h生存率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。24 h生存率及出院率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组心率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但多巴胺剂量明显高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。6 h尿量比较治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ST段下移幅度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

3 讨论

血管加压素（又称抗利尿激素）是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌的9肽激素，经下丘脑-垂体束到达神经垂体后释放出来。小剂量主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素，是一种抗利尿激素。大剂量时具有强烈收缩外周血管促进促肾上腺皮质激素释放等多种作用。目前认为血管加压素是通过3种受体亚型发挥生理调节作用，分别为V1受体、V2受体和V3受体[3-4]。V1受体主要分布在内脏、肾和冠状循环等全身血管平滑肌，通过G蛋白与磷脂酶C（PLC）耦联，该受体激活后细胞内Ca2+浓度增加，使血管收缩。V2受体主要分布在肾脏集合小管，通过G蛋白与腺苷环化酶耦联，该受体兴奋使细胞内环化单磷酸腺苷（cAMP）增加，蛋白激酶A激活和水通道插入肾集合小管细胞的腔膜，结果产生利尿作用。V3受体分布于中枢神经系统特别是腺垂体中，与多种第二信使耦联，目前知道V3受体最具特征性的作用是通过激活蛋白激酶C（PKC）增加促肾上腺皮质激素的释放。早在20年前，最先有Lindner KH等[5]研究表明，在心脏骤停患者心肺复苏期间血液中内源性血管加压素的浓度增高，并且复苏成功者增高明显高于未成功患者，这表明在心肺复苏中血管加压素是一种重要的激素，如外源性增加血管加压素可能是有益的。Gueugniaud PY等[6]研究发现血管加压素在心肺复苏中优于肾上腺素，其作用机制尚未完全清楚，可能与增加重要器官的灌注、促进促肾上腺皮质激素释放、促使血管内皮细胞释放一氧化氮引起血管舒张等多种因素有关。

垂体后叶素为未提纯血管加压素，内含血管加压素和少量催产素，催产素半衰期为3～4 min，血管加压素半衰期为20 min，二者都在肝肾中分解。催产素是由9个氨基酸残基组成的含有环状结构的肽，具有与血管加压素相似的结构，主要作用于乳腺及子宫，而且催产素半衰期短，很快被代谢。小剂量时对血管及其他脏器无明显药理作用。垂体后叶素在心肺复苏中应用由其主要成分血管加压素发挥药理作用。国内亦有大量的研究[1-2]表明肾上腺素联合垂体后叶素可明显提高自主循环恢复率，缩短自主循环恢复时间，本研究资料与其文献报道相符。但其出院率上本研究无显著性差异，可能影响心肺复苏预后的因素太多，不仅仅是自主循环恢复。

表1 两组患者心肺复苏治疗情况比较[n（%）]

表2 两组患者复苏成功后心脏、循环系统的影响情况比较（±s）

表2 两组患者复苏成功后心脏、循环系统的影响情况比较（±s）

组别 心率（次/min） 平均动脉压（mm Hg） DA剂量[μg/（kg·min）] 6 h尿量（mL） ST-T段下移（mV）对照组 112±12 73.0±7.3 12.0±4.7 180±56 0.12±0.05治疗组 96±10 79.0±6.7 6.0±4.2 310±64 0.11±0.08

垂体后叶素未被广泛应用于心肺复苏，主要是大多数学者考虑到对其影响心脏的安全性，本研究资料从患者血压、心率、心电图改变探讨垂体后叶素对心脏影响。从结果可以看出其对血压影响与对照组无显著差异，这主要与人为对血压的调控有关，垂体后叶素半衰期比肾上腺素长，对血管收缩作用比肾上腺素作用更持久，杨伟伟等[7]研究血管加压素与肾上腺素在大鼠心肺复苏过程中，血管加压素能维持复苏后平均动脉压较高水平，对心肌细胞的损伤相对较轻。而本研究中两组对需多巴胺维持血压的剂量可以看出，垂体后叶素组需要的剂量更少。常规使用肾上腺素心肺复苏成功后存在较长时间心率增快，这可能加重心肌负担，增加心肌耗氧量，对预后有一定影响。从两组心率比较，治疗组心率明显慢于对照组，可看出治疗组可能更有利于预后。垂体后叶素对冠状动脉的灌注影响各学者研究尚不统一，蔡德等[8]认为垂体后叶素可能因收缩血管同时收缩冠状动脉，增加心肌缺血风险，但Mayr VD等[9]报道联合应用血管加压素和肾上腺素可显剧提高冠状动脉灌注压，提高冠状动脉压，从而提高自主循环恢复率。这可能与研究时各自的剂量和给药方式不同而异，国内研究加重心肌缺血是在持续应用垂体后叶素止血时出现，而国外研究增加冠状动脉压，是在单次给药前提下。本资料从两组心电图上看，均有ST段下移，这与心搏骤停本身对心脏的影响有关，其下移幅度无明显差异，这表明并对本身有心肌梗死病死患者单次给药后亦并未加重心肌缺血，反而增加其自主循环恢复率，提高平均动脉压，从而增加冠状动脉灌注，其利大于弊。胡大一等[10]在《心脏病学实践2002规范化治疗》中指出，血管加压素应用于心搏停止，无脉冲性电活动和电除颤无效的顽固性室颤。但明确提出，非心搏骤停者禁用高能度血管加压素快速静脉推注，以防发生心搏停止，心肌梗死和高血压危象等严重不良反应。孙杰等[11-12]报道垂体后叶素对肺动脉升高的幅度比儿茶酚胺类药物较小，这表明垂体后叶素更有利于心功能的改善。

血管加压素在收缩全身血管时，对皮肤骨骼肌血管收缩最强，其次是心肌、脑等组织，而对肝肾血流影响较小。本研究中对患者尿量进行观察，治疗组尿量明显高于治疗组，这可能与治疗组所需血管活性药物较少，循环恢复较快，肾灌注得到改善有关。同时Gessner P[13]报道血管加压素可使肾脏出球小动脉口径缩小，肾小球滤过压增加，尿量增加。

综上所述，垂体后叶素联合肾上腺素可明显提高自主心律恢复率，缩短恢复自主心律时间，提高平均动脉压，同时提高冠状动脉及肾脏灌注压，对心脏、肾脏亦是安全的。

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