社区中不典型急性心肌梗死4例诊治体会

李洪健



社区中不典型急性心肌梗死4例诊治体会

李洪健

（中国人民解放军海军机关门诊部，北京 100841）

社区医生；不典型急性心肌梗死；医案

在社区的综合门诊中，没有明显的分科，检查设备有限，如何从纷杂的自行来诊的病患中，识别紧急的危重病人，需要社区医生除了具有扎实的医学基本功外，还要不断地积累临床经验，认真的检查和鉴别。如果不能在第一时间区分出最紧急的患者，则很可能延误病情，造成救治不当，危及生命。特别是急性心肌梗死，有典型心肌梗死症状的患者比较容易诊断，他们具有典型的胸痛、急性循环功能障碍的临床表现；也有少数患者不以典型症状出现，表现多种多样，这就需要社区医生在众多的患者中细心甄别，及时处置，否则就会贻误诊断，给患者带来不可弥补的损失。下面就我们社区门诊所遇到的心肌梗死非典型症状的病例的情况介绍给同行，提醒大家不要被假象所迷惑。

1 案例1

刘某，男，58岁。自行步入诊室，主诉：最近因奔丧疲劳和吸烟较多，出现胸闷，咳嗽，有大量痰液2d，不发热，要求给予止咳化痰药物。我们在查体中发现，该患者面色暗紫，烦躁，无法平卧，Bp180/100mmHg，听诊双肺呼吸音粗糙，底部有水泡音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及摩擦音，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、avF可见Q波，V1-5 S-T段抬高。追问患者和家属，否认有高血压、冠心病史，否认糖尿病史。诊断为冠心病，急性前壁心肌梗塞，陈旧性下壁心肌梗塞，心功能不全。紧急给予吸氧、镇静、利尿、扩冠等处置，在心电监护下转送海军总医院，急查心肌酶CK 196U/L，CK-MB 10U/L，肌钙蛋白0.08mg/ml。冠脉造影检查提示：LM内膜光滑，未见狭窄；LAD近端弥漫性狭窄80-99%，间隔支近端70%～80%阶段性狭窄，LCX中段次全闭塞，RCA近段完全闭塞。根据术中情况给予主动脉内气囊反搏术，以减轻患者冠脉供血不足。数日后在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植手术+室壁瘤切除术。术后恢复好，伤口愈合佳。患者无头晕头痛，无心慌、气短、胸闷憋气等症状，血压平稳在110/75mmHg，心率70～90bpm患者出院。出院诊断：冠心病（三支病变），急性前壁心肌梗死，心室壁瘤，心功能Ⅲ。

此患者急性心肌梗死前无心绞痛史，因紧张、劳累、情绪激动、大量吸烟等诱发冠状动脉痉挛或导致不稳定斑块破裂出血、血栓形成而阻塞冠状动脉[1]。但表现为突然出现胸闷，咳嗽，有痰，通常情况下，社区医生会考虑是呼吸系统疾患，然而此患者却是冠心病心肌梗死，以急性心功能不全、急性肺水肿为首发症状。

2 案例2

丁某，女，42岁。步入诊室，职业保姆。自诉因为看护病人，夜间无法休息，两天来极度疲乏困倦。因为经济的原因拒绝有偿检查，要求口服药物治疗。查体患者Bp160/100mmHg，听诊双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图提示可见V1-4深Q波，S-T抬高。立即给予吸氧、扩冠等处置，并安全转院。追踪患者家属，诉入院后诊断为心肌梗死，行PTCA治疗，具体情况不详。

严重的疲乏困倦表现，也是冠心病心肌梗死的少见临床症状之一。不能轻易放走病患，对于临床表现不典型的心肌梗死，有冠心病易患因素，有精神紧张、情绪激动、疲劳等诱发因素应及时做全导联心电图[2]，否则将酿成大祸。

3 案例3

徐某某，男，56岁，退休干部。自行来诊，面色苍白，自诉乏力，烦躁，出汗，有高血压、糖尿病史，以惯常思维考虑是否有低血糖存在，急查血糖9.8mmol/L，Bp180/100mmHg，心电图表现：V3、V4导联QRS波群qR型，ST段明显抬高，V2导联呈qRS型，ST明显抬高，V1导联ST段抬高，符合急性前壁心肌梗死的诊断，紧急给予吸氧，抗凝，硝酸脂类药物和镇静剂治疗的同时安全转院。

糖尿病患者常有神经痛觉纤维受损，在发生AMI时造成无痛或痛阈显著升高[3]。在遇到糖尿病患者来诊时，有低血糖的临床表现时，不能仅考虑血糖问题，一定要提高警惕，避免急性心肌梗死的漏诊、误治。

4 案例4

刘某，女，80岁。反复胸闷憋气10余年，加重1d，自服复方丹参滴丸后症状没有明显的缓解，查体Bp180/100mmHg，心脏听诊，心率88次/分，律不齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，心电图表现，房颤，心室律74次/分，V2-6T波倒置，初步诊断为冠心病，不稳定性心绞痛，安全转院。追踪在院内完善各项检查，冠脉造影结果显示：冠脉多支病变。择期在全麻下行冠状动脉旁路移植术。

老年人随着年龄的增长，急性心肌梗死患者中非胸痛发生率高，且年龄越大，非胸痛发生率越高，出现这种情况的原因可能与老年人痛阈高、冠脉侧支循环建立、老人反应迟钝等各器官退行性改变明显，智力减退，反应迟钝，疼痛阈值增高，对疼痛表达不清，症状也不典型[4]，因此对老年人就诊出现非心脏症状，或按相应系统疾病治疗效果不好时，常引起老年急性心肌梗死的误诊。

急性心肌梗死是由冠状动脉的急性闭塞造成心肌严重而持久缺血、缺氧甚至坏死所致。表现为持续性胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌标志物的增高以及心肌损伤、缺血和坏死的心电图特异性演变，可发生心律失常、休克和心力衰竭等严重并发症。其特点是起病急，病情变化快，随时可能猝死。若在发病初期做到早发现、早诊断、早治疗可有效的挽救患者生命。对于有典型临床表现的心肌梗死，多能得到及时有效诊治；而临床表现不典型的患者，往往容易误诊、误治、漏诊，从而丧失了最佳抢救时机，影响患者预后[5]。

[1] 孙锐换.不典型的急性心肌梗死32例误诊分析[J].实用医技杂志,2011, 18(3):322.

[2] 郭来敬,何山,张群中.冠状动脉正常的急性心肌梗死患者的临床特点[J].中国冶金工业医学杂志,2002,19:321-322.

[3] 李淑坤.急性心肌梗死延误诊断21例原因分析[J].中国误诊学杂志,2007, 7(30):7301.

[4] 张世仪.老年急性心肌梗死患者的临床特点对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(1):76-77.

[5] 叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:294-307.

（2012-03-22）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.063

1672-2779（2012）-11-0095-02

本文校对：苏玲