炙甘草汤治疗心律失常综述

刘硕年

炙甘草汤治疗心律失常综述

刘硕年

（广西钦州市钦南区人民医院，钦州 535000）

心律失常；心悸；炙甘草汤；文献综述

心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常，是临床常见的心血管病之一，可因某些生理状况、器质性心脏病、非心源性疾病、电解质紊乱和酸碱平衡失调、物理和化学因素的作用与中毒等引起。临床上将其分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两类。心律失常属中医学“心悸”范畴，与“惊悸”、“怔忡”、“脉结代”等相对应。炙甘草汤为临床常用的经典名方，《伤寒论》曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”原方是为伤寒变证而设。方剂组成为：炙甘草四两、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。近年来，应用本方治心律失常的临床及实验研究较多。宋俊生等[1]对炙甘草汤及其加减方治疗“脉结代，心动悸”临床对照试验进行了系统评价，结论指出：炙甘草汤及其加减方治疗“脉结代、心动悸”相对西药而言更有优势。现将炙甘草汤治疗心律失常的临床及实验研究现状综述如下。

1 临床应用

1.1 用于治疗缓慢性心律失常 张宪明等[2]用炙甘草汤治疗65例窦性心动过缓患者，并与用阿托品和曲克芦丁治疗45例进行对照。结果治疗组总有效率91.8%，对照组总有效率75.6%，2组疗效差异具有显著性（＜0.05）。并且发现疗程越长，中药的显效率越高，疗效越巩固，而西药疗效与疗程长短的关系不明显。代晓红等[3]用炙甘草汤加减治疗缓慢性心律失常60例，对照组予阿托品口服，疗程为15d，结果治疗组显效25例，有效31例，无效4例，总有效率 93.33%；对照组60例，显效19例，有效28例，无效13例，总有效率78.33%，2组比较，治疗组疗效明显优于对照组（＜0.05）。高丽[4]以加减炙甘草汤（制附子、桂枝、炙甘草、枸杞子、麦冬、丹参等）治疗病态窦房结综合征65例，3个疗程后显效36例，有效20例，无效9例。

1.2 用于治疗快速性心律失常 张惠[5]用炙甘草汤加减治疗快速性心率失常58例，纳入患者均为抗心律失常西药效果不佳或引起不良反应后的病患，治疗后，显效3例，有效40例，无效15例。李健等[6]用炙甘草汤和丹参滴丸治疗冠心病室性早搏，与口服盐酸胺碘酮相比，既能显著减少冠心病室性早搏患者的心悸发作，又能明显改善中医证候。张红霞[7]在常规西医治疗基础上加服炙甘草汤治疗冠心病心律失常（冠心病早搏），通过观察治疗前后患者症状、心电图、动态心电图，结果发现炙甘草加减治疗冠心病心律失常疗效显著。吕志军[8]临床观察发现，采用炙甘草汤治疗60 例室性早搏，临床痊愈3 例，显效25 例，有效26 例，无效6 例，总有效率 90.00%。于阳等人[9]为探讨中药对房颤心室率的控制和自主神经功能的调节作用，将80例慢性房颤患者随机分为炙甘草汤组和美托洛尔组，分别于治疗前与治疗后15日行动态心电图检查确定24h平均心室率并采静脉血测定血清神经肽Y（NPY）水平。结果发现，与治疗前相比，治疗15d后2组患者的心室率和血清NPY水平均降低（＜0.01），但2组之间无差异（＞0.05）。结果显示，炙甘草汤与美托洛尔均能控制低房颤患者的心室率，并改善神经内分泌紊乱。双晓萍[10]将50例室性早搏患者随机分为炙甘草汤治疗组和西药对照组，分别予炙甘草汤加味和心律平治疗，结果显示治疗组不仅早搏疗效优于对照组（＜0.05），而且对气短、脉象的改善均优于对照组（＜0.05）。

1.3 关于适应症问题 柯雪帆教授总结炙甘草汤治疗心律失常之医案时提出，本方用于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳，对风湿性心脏病之心律不齐有小效，对冠心病及高血压之心律不齐几乎无效[11]。这一经验对我们理解《伤寒论》上述条文及炙甘草汤之应用有积极的意义，病毒性心肌炎引起的心律失常类似于由“伤寒”引起的由于营阴亏损，血脉涩滞而致的“脉结代”，而其他疾病中的心律失常之病因则不完全与之相同。王袆晟[12]通过对文献的分析并结合自己的理解，也认为炙甘草汤证治的根本乃是外感之后阴伤气亏，从根本上说它是一张以滋阴为主、益气为辅，兼顾温经通脉之方，通过以方测证并结合现代临床来看，它应当最适合病毒性心肌炎后遗症脉结代、心动悸者。而对于其余类型之心律失常、心悸，若辨证属气阴两虚者亦可酌情使用。综观现代临床相关报导及笔者临床实践中的观察体会，炙甘草汤并非对各种不同类型的心律失常均有良好疗效。刘丛群[13]认为，早搏为首选适应证，炙甘草汤对早搏，尤其是室性早搏的效果是比较好的，如非危急重症，可独立使用；心房颤动可选用炙甘草汤，此刻其意义不在控制心室率，而在于对心脏功能的改善。其他心律失常用炙甘草汤意义不大：除了早搏和房颤，前述脉律不规则的心律失常都是用药难以治疗或根本就是无效的。有些心律失常即使用西药能临时改善病情，但也不能取得远期疗效。因此，对这些心律失常，不应作为炙甘草汤的常规适应证。

尽管如此，文颖娟[14]认为本方虽然是为伤寒变证而设，但由于炙甘草汤所针对的病机实质为心气血阴阳不足，故只要辨证为心阴阳失调引起心主血脉失常所导致的诸多病证皆可加减使用。于永杰[15]亦认为，炙甘草汤主证为“脉结代，心动悸”，现代医学各种原因所致心律不齐，只要见气虚血亏均可应用。事实上，此类用法前人亦有明示，如《医宗金鉴·伤寒心法要诀》指出：“或不因汗后，是虚之甚，也宜炙甘草汤”，由此也可看出，拓展本方的应用范围不无道理。

1.4 关于方中药物的应用问题 李松林[16]的临床实践表明，生地黄、炙甘草及桂枝等药物大剂量比小剂量效果好，尤其是生地黄，一般用量应在40～50g，顽固而频繁发作者可用至75～100g。炙甘草可用至40～50g，但生地黄剂量应大于炙甘草，如生地黄大剂量使用，可佐以山楂防止泄泻。

张宪明[17]也认为，炙甘草汤中，桂枝温通心阳、生地黄滋阴养血，炙甘草是君药，三者用量要大，方能收到良好的疗效。甘草在一般方剂中的作用是“调和诸药”，不起主要作用，用量也小，但在炙甘草汤中，却是君药，对治疗脉迟缓结代起重要作用，用量宜大，可用至20～30g。炙甘草只宜短期大量使用，后续要减量服用，以避免激素样副作用。

唐荣华[18]认为，临床上仅据脉结代、心动悸就照搬原方是不行的，必须要结合其他伴见症状，进行具体的辨证分析，注意辨证与辨病相结合，分清邪正虚实，标本缓急，对方药进行加减配伍：如属心气虚，见心悸短气，动辄尤甚，脉缓弱无力，同时出现脉结代，可用原方；若气虚明显，可将辅药人参剂量加重，协同炙甘草为主药，还可加入黄芪；若属气阴两虚，在心气虚的基础上兼见心烦、眠差、口干、舌尖红赤、脉细弱而结代，可提辅药生地黄与炙甘草为主药，去生姜、桂枝；如证见阳虚，形寒肢冷，唇舌淡紫，脉微而结代频发，可加附片，提高桂枝、人参的剂量，以炙甘草为主药，去生地黄、阿胶、麦冬等阴柔之品。尤须提出的是，若见心肾阳虚，出现厥脱，虽结代连连，但脉微欲绝，四肢厥逆，大汗淋漓，颜面苍白，神志模糊，唇舌青紫而淡，则非炙甘草汤所适应，应速速回阳急救，如四逆加参等，同时中西医结合进行抢救。因炙甘草汤虽为气阴两补之剂，略佐温阳之品，并非回阳救逆之剂，虽加附片，与回阳救逆之剂仍有差别。

2 实验研究

2.1 抗心律失常作用 研究表明，炙甘草汤中的3种主要有效成分甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷，合用能明显降低大鼠离体心房肌自律性和兴奋性，明显延长大鼠离体心房肌功能不应期，明显抑制肾上腺素诱发大鼠离体乳头肌自律性和心律失常[19]。张晓云等[20]通过对离体豚鼠心脏进行研究发现，缺血缺氧可致心室流出到细胞动作电位的50%、90%复极化时间，慢反应自律细胞动作电位时程均明显缩短；4相自动去极化速度和自发放电频率显著变慢，并出现心律不齐。而在灌注液中加入炙甘草汤20min后自发放电频率基本恢复正常的节律，说明炙甘草汤可拮抗抗缺血缺氧诱发的心律失常。胡久略等人[21]通过建立多种实验性心律失常模型，观察炙甘草汤对不同心律失常模型的影响，结果发现，炙甘草汤能明显推迟乌头碱、氯化钙引起的大鼠室性早搏、室性心动过速、心室颤动和死亡时间，并能促使氯化钙致大鼠心律失常的心律恢复，缩短心律失常持续时间能对抗氯仿致小鼠心室纤颤和大鼠冠脉结扎再灌注所致心律失常的发生率。陈兰英等[22]用炙甘草汤给大鼠灌胃之后，通过给大鼠放血、腹腔注射环磷酰胺和舌下静脉注射乌头碱造成气血两虚型心律失常模型进行研究，结果发现，炙甘草汤能提高大鼠的免疫功能，对气血两虚型心律失常大鼠有显著的保护作用。张晓云等人[23]的研究也发现，炙甘草汤可拮抗缺血缺氧诱发的心律失常，其抗心律失常作用的最佳靶点可能是心室流出道组织，为阐明炙甘草汤抗心律失常的作用机制提供了新的理论和实验依据。

2.2 对心肌生理特性的影响 陈兰英等[24]采用拆方研究观察炙甘草汤主要有效成分及部位对大鼠离体心肌生理特性的影响，发现甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷合用能明显降低大鼠离体右心房肌自律性和左心房肌心奋性，明显延长大鼠离体左心房肌功能不应期，明显抑制肾上腺素诱发大鼠离体乳头状肌自律性和心律失常，而缺少这3种成分的炙甘草汤作用明显低于炙甘草汤全方。周承志等[25]通过研究炙甘草汤含药血清对兔心肌细胞L型Ca2＋通道电流的影响，认为炙甘草汤含药血清可抑制L型Ca2＋通道电流，且呈浓度依赖性作用增强，其作用机制与西药钙通道阻滞剂相同，这可能就是炙甘草汤抗心律失常作用的机理。陈兰英等[26]研究炙甘草汤对气血两虚证心律失常大鼠的保护作用，发现炙甘草汤能明显改善模型大鼠心电图、延长心律失常的潜伏期及缩短心律失常的维持期，明显升高模型大鼠的 hs-CRP、TNF-α、IL-2以及IL-6水平，显著降低心肌酶CK和LDH的水平。炙甘草汤对气血两虚证心律失常大鼠的保护作用可能与改善介导心肌细胞的炎症反应及心肌酶的活性有关。还有实验表明，炙甘草汤含药血清能抑制家兔心室肌细胞瞬时外向钾电流[27]，延长动作电位时程[28]，从而延长心动周期，减慢自动起搏，降低自律性，故具有抗心律失常的作用。

2.3 抗心肌缺血-再灌注损伤 袁杰[29]用炙甘草汤给大鼠灌胃之后，造成缺血-再灌注模型进行研究，发现炙甘草汤能明显提高缺血-再灌注损伤后的左心功能，提高血中超氧化物歧化酶活性，降低体内活性氧含量，减少膜脂质过氧化，从而保护心肌细胞。余立群[30]的研究表明，炙甘草汤预处理可诱导大鼠血中CO含量增加，减轻心肌缺血复灌性损伤，提高缺血/复灌心脏的收缩功能，减少酶的漏出，对抗氧自由基的脂质过氧化损伤。李兴高等[31]通过观察发现炙甘草汤有效成分（包括甘草酸单铵盐、人参总皂苷、麦冬总皂苷及其配伍）能明显降低缺血-再灌注诱发的离体大鼠心脏触发活动发生率，能明显抑制再灌性心律失常的出现，对缺血-再灌注性心肌损伤有显著保护作用，且有效成分配伍的效应与剂量呈一定的正相关性。

3 小结

综上可见，炙甘草汤是治疗心律失常的经典方剂，其治疗效果显著，有作用稳定、无明显毒副反应等特点，被广泛应用于对心律失常的治疗。心血管疾病的发病率日渐增高，而心律失常又是常见疾病之一。单纯西药抗心律失常易复发，同时易致新的心律失常。临床上如能抓住炙甘草汤气血双补、阴阳同调的特点，辨清阴虚、阳虚的偏重以及夹湿、夹瘀的相兼，合理变通，加减有度，即可应用于各种心律失常，弥补西药抗心律失常治疗的不足。

[1] 宋俊生,吴喜庆,陆小左.炙甘草汤及其加减方治疗“脉结代、心动悸”临床对照试验的系统评价[J].天津中医药大学学报,2008,27(4):246-249.

[2] 张宪明,王天英.炙甘草汤治疗缓慢型心律失常65例的疗效观察[J].中国医药导报,2007,4(29):72.

[3] 代晓红,教富娥,丛科.炙甘草汤加减治疗缓慢性心律失常临床体会[J].中国中医急症,2007,16(1):100-101.

[4] 高丽.炙甘草汤加减治疗病态窦房结综合征65例[J].陕西中医,2006, 27(7):845-846.

[5] 张惠.炙甘草汤加减治疗快速性心率失常临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2003,1(6): 359-360.

[6] 李健,叶烨,吴晓新.炙甘草汤联合丹参滴丸治疗冠心病室性早搏临床观察[J].新中医,2009,41(7):43-44.

[7] 张红霞.炙甘草汤治疗冠心病心律失常临床观察[J].光明中医,2011,26(4): 743-744.

[8] 吕志军.炙甘草汤治疗心悸(室性早搏)气阴两虚证 60 例[J].中国中医急症,2010,19(8):1411.

[9] 于阳,周景华,吕玉霞.炙甘草汤对慢性房颤患者心室率和血清神经肽Y水平的影响[J].中医药信息,2011,28(3):58-59.

[10] 双晓萍.炙甘草汤加味治疗室性期前收缩疗效观察[J].实用中医药杂志,2008,24(3):140-141.

[11] 柯雪帆.《伤寒论》研究札记[J].中医药学刊,2002,20(4):398.

[12] 王袆晟.刍议炙甘草汤[J].陕西中医,2011,32(4):482-483.

[13] 刘丛群,孙强,衣春凤.炙甘草汤治疗心律失常的临床体会[J].中国现代药物应用,2009,3(5):181-182.

[14] 文颖娟.炙甘草汤探析[J].辽宁中医杂志,2011,38(5):842-843.

[15] 于永杰,陈冬.炙甘草汤的研究进展[J].中国中医药现代远程教育,2005, 3(1):38-39.

[16] 李松林.炙甘草汤治疗早搏21例[J].中国疗养医学,2011,20(3):211-212.

[17] 张宪明,王天英.炙甘草汤治疗缓慢型心律失常 65 例的疗效观察[J].中国医药导报,2007,4 (29):72.

[18] 唐荣华.炙甘草汤治疗脉结代心动悸的体会[J].中国中医急症,2011, 20(3):392-393.

[19] 陈兰英,陈奇,刘荣华.炙甘草汤主要有效成分对心肌生理特性的影响[J].中草药,2001,32(2).

[20] 张晓云,胥爱文,马建伟.炙甘草汤对缺血缺氧诱发豚鼠心律失常的电生理效应[J].中药新药与临床药理,2008,19(2):102-103.

[21] 胡久略,黄显章.炙甘草汤抗心律失常作用的实验研究[J].时珍国医国药,2008,19(5):1189-1190.

[22] 陈兰英,罗雄,胡瑞刚.炙甘草汤对大鼠气血两虚型心律失常及免疫系统的影响[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(1):49-51.

[23] 张晓云,胥爱文,马建伟,等.炙甘草汤对缺血缺氧诱发豚鼠心律失常的电生理效应[J].中药新药与临床药理,2008,19(2):102-105.

[24] 陈兰英,陈奇,刘荣华.炙甘草汤主要有效成分对心肌生理特性的影响[J].中草药,2001,32(2):134.

[25] 周承志,张道亮,王腾.炙甘草汤含药血清对兔心肌细胞钙电流的影响[J].北京中医药大学学报,2007,30(7):468-471.

[26] 陈兰英,罗雄,罗颖颖.炙甘草汤对气血两虚证心律失常大鼠血清炎症因子和心肌酶的影响[J].时珍国医国药,2010,21(7):1631-1633.

[27] 王清秀,杨淑红,王腾.炙甘草汤含药血清对家兔心室肌细胞瞬时外向钾电流的抑制作用[J].微循环学杂志,2006,16(4):19-23.

[28] 周承志,张道亮,王腾.炙甘草汤含药血清对兔心肌细胞动作电位的影响[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(5):335-336.

[29] 袁杰.炙甘草汤对大鼠在体心肌缺血-再灌注损伤后左心功能及抗氧化酶的影响[J].时珍国医国药,2008,19(2):411-412.

[30] 余立群.炙甘草汤对缺血-再灌注心肌的作用及机制[D].温州:温州医学院,2008.

[31] 李兴高,陈奇,黄梦雨.炙甘草汤有效成分及其配伍对缺血-再灌离体大鼠心脏触发活动及心肌损伤的影响[J].中药新药与临床药理,2003, 14(1):6-9.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-098

1672-2779（2012）-01-0160-03

（本文校对：王治华 收稿日期：2011-11-06）