略述《伤寒杂病论》角药应用

李剑颖 吴大真

略述《伤寒杂病论》角药应用

李剑颖1吴大真2

（1 河南省漯河市第二人民医院，漯河 462000；2 中国保健协会，北京 100142）

所谓“角药”是指以中医基本理论为基础，以辨证论治为前提，以中药气味、性能、归经、七情为配伍原则，三味中药联合使用、系统配伍、配成一组，为三足鼎立，互为犄角，这种配伍，比起“药对”作用就比较复杂一些，名之曰“角药”。“角药”介于中药与方剂之间，在方剂中起主要或辅助作用，或独立成方，其在配伍应用中颇多巧妙，在临床应用中可起到减毒增效的作用，对于我们认识药物的性能功效也很有帮助。这种配伍应用方式最早始见于张仲景著的《伤寒杂病论》，以后一直被历代医家所推崇，并加以充实发展。

“角药”；三味中药；临床应用；《伤寒杂病论》。

所谓“角药”是指以中医基本理论为基础，以辨证论治为前提，以中药气味、性能、归经、七情为配伍原则，三味中药联合使用、系统配伍、配成一组，为三足鼎立，互为犄角，这种配伍，比起“药对”作用就比较复杂一些，名之曰“角药”。初看“角药”像是由三组“药对”组成，但实际上它的组方意义远比“药对”广泛深厚。“角药”介于中药与方剂之间，在方剂中起主要或辅助作用，或独立成方，其在配伍应用中颇多巧妙，在临床应用中可起到减毒增效的作用，对于我们认识药物的性能功效也很有帮助。“角药”是三种中药的有机组合应用，而非简单的药物。这种配伍应用方式最早始见于张仲景著的《伤寒杂病论》，以后一直被历代医家所推崇，并加以充实发展。现就《伤寒杂病论》中“角药”应用特点分析如下。

1 干姜、细辛、五味子

具有温化寒痰，调畅气机之功效。干姜与细辛相配，干姜温暖脾胃以化饮，细辛宣降肺气以化饮，合用温肺散寒，温阳化饮。干姜与五味子相配，一散一收，司开合之机，合用干姜辛散不致太过而耗气，五味子酸敛不致壅塞而留痰。五味子酸收敛肺，细辛辛散开肺，五味子与细辛合用，开无耗散肺气之弊、合无敛邪之害。蕴含于《伤寒论》里小青龙汤中的“干姜、细辛、五味子”，小青龙汤是治外有表邪而内有痰饮的痰喘咳嗽之证的要方，而“姜、辛、味”是方中温肺化饮、止咳平喘的主药。《伤寒论》第40条：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”《金匮要略•痰饮咳嗽病篇》论痰饮咳嗽服青龙汤后的几种变局，俱以“姜、辛、味”为主药，或减桂枝，或加姜半夏、杏仁、大黄，而这三味药却不变，成为治疗痰饮咳嗽症的“角药”。陈修园曾论小青龙汤说:“干姜以司肺之开，五味以司肺之合，细辛以发动其开合活动之机。小青龙汤中当以此三味为主，故他药皆可加减，此三味则缺一不可。”此三味诚司肺开合枢之要药也，张仲景治疗咳喘之方如射干麻黄汤、厚朴麻黄汤均含有干姜、细辛、五味子三种中药。

国医大师周仲瑛教授应用案例：何某，女，65岁。有慢性咳喘病史，旬前冬夜野行，触冒风寒而致发作。咳嗽频剧，气急作喘，不能平卧，喉中痰鸣，咯痰量多，质稀而有泡沫，脚房闷塞，微有寒热，有汗不解，舌苔白腻，舌质润，脉细滑。X线检查：两肺透亮度增强，横隔位置低，活动度减小。辨证施治：风寒外袭肺卫，引触寒痰伏饮，肺气失于宣畅。治拟发散风寒，温化寒饮，仿小青龙汤意：药用炙麻黄3g，桂枝3g，白芍10g，细辛 1.5g，干姜2g，五味子2g，姜半夏6g，炙苏子10g，炙白前6g，炙甘草3g。经治3日，寒热解，但仍咳而气急，痰鸣量多，舌苔浊腻。

上方去五味子加白芥子5g，莱菔子10g，紫菀10g，以加强宣化痰浊之力。

再服3日，喘平，咳嗽阵作亦止，痰量减少，胸闷得宽，巩固近月出院。肺卫素弱，夏感风寒，引动内饮，相互搏结，故呈典型的小青龙汤证。外寒内饮，法当外散风寒，内镯寒饮，以小青龙汤治之。痰浊阻肺，可配三子养亲汤、二陈汤等化痰止咳平喘。

2 当归、川芎、芍药

具有散寒活血，补养冲任之功效。当归补血活血，为血中之气药，且能调经止痛，补中有动、行中有补。芍药酸苦，敛阴养血，散瘀止痛，主静而缓急迫。当归与芍药配伍，动静结合，养血理血。川芎辛温，活血行气，祛风止痛。

《金匮要略•妇人杂病脉证并治》：“妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，温经汤主之”。“温经汤”中的“当归、川芎、芍药”是妇人调理经血的主药，后世加地黄变为“四物汤”，成为妇科祖方，在临床广泛应用。

3 柴胡、黄芩、姜半夏

具有和解少阳，解肌退热，宣通上焦，下行津液，疏肝和胃，清胆截疟之功效。此三味为小柴胡汤主药，方中柴胡疏肝解郁，得黄芩苦寒同用，清散肝胆郁火；柴胡配姜半夏，疏肝和胃，治肝气犯胃之呕恶；黄芩和姜半夏能调和肠胃。三药同用，不仅是小柴胡汤的主药，而且还是柴胡剂类方中不可缺少的一组“角药”。

《伤寒论•辨太阳病脉证治》：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。后世的柴胡四物汤、柴胡陷胸汤、柴胡枳橘汤，皆由此三味为主药。著名中医学家刘渡舟教授，在三味药的基础上加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车，名为柴胡解毒汤。主治肝胆湿热，久之成毒，蕴郁不解而见肝区疼痛，厌油喜素，多呕，体瘦少气，小便黄短，舌苔厚腻。

国医大师任继学教授应用案例：李某，女，26岁。扶余三岔河人。既往无任何疾患。主诉:眩晕、头胀，夜卧多梦，时有整夜不寐、胸腹不畅，多怒心烦，时有口苦，胃呆欲吐，时有欲哭，溺黄便燥，月经失常，色泽紫黑，量中等。检查:体格与营养一般，精神烦闷状，面红，两目淡青色、有神采，鼻头色泽无异常变化，口唇青白，舌红苔薄白而滑，胸腹与四肢均正常，呼吸平匀，声音正常，脉象沉弦有力，诊断为不寐。取疏肝镇逆之法，以达枢机之用。方用小柴胡汤加减，药用:醋柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，生龙骨50g，生地黄30g，夜交藤30g，陈皮10g。水煎服。以此方加减出入治疗1个月左右而告愈。本证实属郁怒不解而动肝。肝郁气滞而木气不达，少阳枢机不发，肝魂不潜，魂离其宅而成。法取疏肝镇逆，以达枢机之用。以柴胡、黄芩、姜半夏、陈皮疏肝解郁以达其枢机，龙骨镇其冲逆，生地黄、夜交藤滋其阴体、安其魂宅。诸药合用共达气机通利、本固魂归之目的。

4 黄连、姜半夏、瓜蒌

具有清热化痰，宽胸散结之功。此三味药的伍用首见于《伤寒论》小陷胸汤，方中之黄连、姜半夏、瓜蒌，治痰热聚于膈上，形成胸脘痞痛之结胸证。用黄连清热、姜半夏化痰、瓜蒌开胸。其中瓜蒌伍姜半夏，涤痰利膈之力增强，其散结开痞之功益著；姜半夏伍黄连，一辛一苦，辛开苦降，清热化痰效能加大；瓜蒌伍黄连，涤痰泄热之功更著，三药相伍，分则各有其长，合则互借其能，形成组合最佳的“角药”，配伍成清热涤痰散结的名方。本方三药，缺一则偏缺，黄连则苦降泄热之力不足；缺姜半夏辛开化痰降逆之力损；缺瓜蒌则利气润下之力弱。

《伤寒论》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。《医宗金鉴》载“黄连涤热，姜半夏导饮，栝楼润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结，攻虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤。”吴鞠通对本方十分赞赏，并在此基础上加枳实，名小陷胸汤加枳实汤。

5 茵陈、栀子、大黄

具有清热利湿退黄之功。此三药的伍用见于《伤寒论》的茵陈蒿汤，三味均为苦寒药，寒能清热，苦能燥湿，其中茵陈疏肝利胆，为清热除湿退黄之药；栀子能除烦清热，清泄三焦而通调水道，导湿热下行，引湿热从小便而出；大黄泻热除瘀，通利大便，推陈致新，使湿热壅遏瘀滞之邪下泻。栀子与茵陈相伍，既能增强清热作用，又能增强利湿作用，善于治疗湿热蕴结发黄证；大黄与茵陈相伍，使湿邪从大便而去；大黄与栀子，一泻一清，相互为用，既能增强清泻作用，又能增强燥湿作用，更能解酒毒湿热，以治疗湿热或酒毒疸证，成为治疗湿热黄疸（热重于湿）的一组著名“角药”。

《伤寒论》：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，可引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。《证治准绳》之茵陈蒿汤由角药茵陈、栀子、大黄加芒硝、木通、寒水石组成，主治小儿发黄，身黄如橘色，或有发热，大便干结之症。

6 附子、干姜、炙甘草

具有温中祛寒，回阳救逆之功效。此三药相伍首见于《伤寒论》之四逆汤，具有回阳救逆之功效。症见四肢厥逆，恶寒倦卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉象微细。《素问•厥论》曰：“阳气衰于下，则为寒厥。”《素问•至真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”“寒淫所胜，平以辛热，佐以苦甘，以咸泻之。”用大辛大热之附子为君药。附子纯阳有毒，为补益先天命门真火之第一要剂，通行十二经，生用尤能迅达内外以温阳逐寒。干姜温中焦之阳而除里寒，助附子伸发阳气，为臣药。生附子有大毒，与干姜同用，其性峻烈，故又用益气温中之炙甘草为佐药，既能解毒，又能缓解姜、附辛烈之性，合而回阳救逆，又不致有暴散之虞，故方名“四逆”。此三味药，若加重干姜用量，则为通脉四逆汤。

《伤寒论》：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。张锡纯《医学衷中参西录》：干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖，恒赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之热力，实能补助肾中之相火，以厚脾胃温暖之本源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。

国医大师张灿玾教授应用案例：张某，男，老年。患者年事已高（80余岁），阳气已衰，时值寒冬，保暖条件不足，两下肢厥冷，左大趾端冷尤甚，色紫黯，木肿，尖端破溃，有一小脓头，脓液极少，身体衰老，脉沉迟。此因年老，阳气久衰，又值冬季，寒气凝聚，气血阻滞不行，故化为脓疡。当予温经通阳之法，少佐以解毒之药以治之。处方：当归五钱，白芍三钱，通草二钱，桂枝三钱，细辛一钱，金银花五钱，炙甘草二钱，生姜三片，大枣（去核）三枚 水煎温服。服上方二剂后，两腿稍温，大趾肿疡亦见消。可继服前方。继服上方三剂后，两腿温暖，脓头亦已收口，瞩以保温护理，遂愈。

此外，独立成方的“角药”还有由大黄、芒硝、甘草组成的调胃承气汤，由大黄、厚朴、枳实组成的小承气汤，由赤石脂、干姜、粳米组成的桃花汤，由瓜蒌、薤白、白酒组成的瓜蒌薤白白酒汤，由甘草、小麦、大枣组成的甘麦大枣汤等。《伤寒论》113方中有20个方剂是由三种药物组成，占17%。

7 人参、甘草、大枣

人参、炙甘草、大枣三药相伍为用见于《伤寒论》的炙甘草汤，由人参、炙甘草、大枣加生姜、生地、桂枝、阿胶、麦门冬、火麻仁组成，《伤寒论》云：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草烫主之；人参、炙甘草、大枣亦见于《伤寒论》的甘草泻心汤，由该组“角药”人参、炙甘草、大枣加黄芩、黄连、姜半夏、干姜组成，《伤寒论》曰：“伤寒中风，医反下之，其人下利……甘草泻心汤主之”；《伤寒论》的小柴胡汤，由该组“角药”人参、炙甘草、大枣加生姜、柴胡、黄芩、姜半夏组成；《金匮要略》的麦门冬汤，由该组“角药”人参、炙甘草、大枣加麦门冬、姜半夏、粳米组成。此“角药”临床使用要点为面色萎黄，食欲不振，纳后腹胀，倦怠乏力，少气懒言，大便溏薄，舌淡、苔薄，脉软弱。人参合大枣，益气养血，补脾生津，大枣甘缓善补脾胃虚弱，人参大补气血，相配大补气血之功更佳；人参和大枣相须为用，增强补气之力；大枣与甘草相配，则甘缓益气、补养心脾。三药相伍为用，共奏益气养胃之效。此三味药为张仲景习用的补益脾胃之剂，涉及的方剂达14首，其配伍运用得的意义却各不相同。如用于柴胡剂，助正祛邪，治未病；用于泻心剂，益气安中；用于降逆剂，重在益气升清。

国医大师郭子光教授应用案例：汪某某，女，48岁，家庭妇女。1993年10月27日初诊。病史：有长期吸烟史，1周前自觉心悸、心慌、心空，头晕，失眠，气短、乏力。随即去当地县医院诊治，心电图检查结果：“频发室性期前收缩、下壁心肌缺血”。服用心律平、丹参片等无效而来求治。现证：仍觉心悸、心慌，心空、胸闷塞，心烦，气短乏力，时时太息，头晕，眠差，饮食尚可，二便正常.察其形体偏瘦，精神欠佳，舌质淡有痰点，苔薄白少津，脉促细而无力。血压12/skPa。辨治：气虚血弱，心失滋养而夹瘀滞。用炙甘草汤加味：红参15g，炙甘草10g，麦冬30g，阿胶15g（烊服），生地黄20g，桂枝10g，生姜10g，酸枣仁15g，大枣15g，黄芪30g，丹参20g。上方服4剂，诸证缓解，又自配原方再服2剂后，去原医院复查心电图，结果正常。诊其脉率数（80次/分）细而有力，脉律正常。以上方与服6剂善后。随访2年余未复发。

《伤寒杂病论》成书近2000年的时间里，一直拥有很强的生命力，它被公认为中国医学方书的鼻祖，唐宋以后《伤寒杂病论》一书被分为《伤寒论》和《金匮要略》。临床运用“角药”最早的是医圣张仲景的《伤寒论》，《伤寒论》对“角药”的形成和应用有独到之处，《金匮要略》对“角药”的贡献可谓承前启后，进一步扩展《伤寒论》所用“角药”的临床应用范围，创新许多3种中药组成的成方，为日后“角药”的出现奠定了基础。“角药”的应用，可以达到药物相互辅佐或相互制约，提高疗效。

[1] 汉•张仲景著,张新勇点校.仲景全书之伤寒论•金匮要略方论[M].北京:中医古籍出版社,2010,07.

[2] 杨发贵.“角药”启微[J].河南中医,1999,19 (2):55.

[3] 楼友根.试论温病方中“角药”的配伍应用[J].河南中医,2005,25(2):64-65.

[4] 朱富华,杨志春,樊平.中医中药角药研究[M].西安:陕西科学技术出版社, 2009,07.

[5] 周仲瑛,周光.辨证治疗咳喘的体会[J].江西中医杂志,1984,(1):19-21.

[6] 南征,任喜尧.任继学教授医案选[J].吉林中医药,1987,2:5.

[7] 张灿玾.张灿玾医论医案纂要[M].北京:科学出版社,2009,8,1:324.

[8] 郭子光.心律失常的凭脉辨治[J].成都中医药大学学报,1996,19(1):8-13.

The Analysis on the Application of “Jiao Yao” Written in the ‘Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases’

Li Jianying1Wu Dazhen2

1 Luohe Second People's Hospital ,Luohe,462000, China. 2 Chinese Health Association,Beijing,100142,China

“Jiao Yao” refers to the combination and compatibility of three kinds of traditional Chinese medicine, with dialectics as precondition, based on the basic theory of traditional Chinese medicine, following the principle of compatibility related with smell, function, the channel tropism and the ‘Seven Affects’ of Chinese Herbal medicine. “Jiao Yao” stands between medicine and prescription. It plays a major or a supporting role in prescription, as well as an independent prescription. There also are subtle applications in the compatibility. In clinical application, it can weaken the toxicity, enhance the medicine’s effect and help us to find out the performance and function of medicine as well. The oldest known of this compatibility was in ‘Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases’ written by Zhang Zhongjing. Since then it has been praised highly, enriched and developed by specialists of traditional Chinese medicine in all generations.

“Jiao Yao”; Three kinds of Chinese herbal medicine; The clinical application; ‘Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases’

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01.005

1672-2779（2012）-01-0020-03

（本文校对：韩世辉 收稿日期：2011-11-11）