分析冠脉造影及介入治疗术后股动脉出血的原因与预防护理

2012-01-28杨贵分李晓梅

中国药物经济学 2012年5期

杨贵分李晓梅陈嘹

杨贵分李晓梅陈嘹

对2例冠脉造影及3例支架植入术后患者发生股动脉出血的原因进行回顾性分析，结果表明，依从性差、高血压、糖尿病、短期内反复多次介入手术、高龄女性及体形肥胖是发生股动脉出血的原因。为降低术后局部伤口出血率和出血量，护理中要做好宣教、监测生命体征、掌握病史、关注高龄女性及体形肥胖患者。一旦发生股动脉出血，应针对不同的出血方式采取有效的处理措施，并迅速建立静脉通路、监测生命体征、备好急救药物及器材。

冠脉造影；介入治疗；股动脉出血；预防护理

近年来，冠脉造影（CAG）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已广泛应用于诊断和治疗冠心病。PCI手术能改善心肌供血、减少心肌梗死的发生和死亡率[1]。但术后局部易出现渗血、血肿甚至大出血而危及生命。术后积极识别引起出血的危险因素，及早发现并且掌握正确的处理方法，从而早预防、早诊断、早治疗可有助尽快康复。我科 2010年 1月～2011年1月共行冠脉造影及经皮冠状动脉介入治疗术1927例，其中5例在术后发生了出血。本文通过分析5例患者发生出血的原因，旨在提出相应的预防护理措施，为临床护理提供依据。

1 临床资料

病例1：女，71岁。主诉：心慌、呕吐3d，以心慌待查收入科，既往有脑梗塞病史十余年，入院第2d行冠脉造影术，术后2h自行屈腿、翻身，沙袋滑落，股动脉穿刺处发生出血。

病例2：男，62岁。主诉：心悸伴胸闷7月余，以心律失常收入科，既往有高血压病十余年，最高达180/100mmHg，入院第3d行冠脉造影加支架植入术，放置支架1枚，术后返回病房后监测血压为185/93mmHg，解小便时股动脉穿刺处发生出血。

病例3：男，58岁。主诉：冠脉支架植入术后一年，既往有2型糖尿病，入院第5d行冠脉造影术复查，术后1h内无明显诱因出现股动脉出血。

病例4：女，76岁。主诉：胸闷、胸痛20余年，320排冠脉CT示：左冠状动脉前降支近中段及右冠状动脉近段硬化斑块，并管腔中度狭窄。以冠心病收入科，入院第2d行冠脉造影术加支架植入术，放置支架2枚，术后4h内伤口渗血、皮下触及血肿。

病例5：女，67岁，体重76kg。主诉：持续胸闷、胸痛5h，以胸痛待查：急性冠脉综合征收入科。入院急诊行 PCI术，共放置支架5枚，术后第1d穿刺部位剧烈疼痛，听诊局部可闻及明显的收缩期杂音，超声检查明确为假性动脉瘤。

2 原因分析

2.1依从性差患者因难以忍受术后长时间下肢制动而过早屈腿，导致压迫止血时形成的血栓脱落或加压包扎处纱布移位，动脉穿刺处发生出血[2]。本组病例1属此情况。

2.2高血压正常情况下，血液在心血管中循环不息，创伤或穿刺针自血管中拔出后，血液在血管受损局部迅速凝固封闭伤口以阻止继续出血，其结果是由溶胶状态的纤维蛋白转变为凝胶状态的纤维蛋白即血凝块形成[3]。当血压升高时，增加了血流对穿刺点刚形成的血凝块冲击及侧压力，易导致血凝块脱落，从而发生出血。本组病例2即是如此。

2.3糖尿病血管内皮细胞具有维持血液流动及避免出血的功能[4]。高血糖对血管内皮细胞有损伤作用，影响凝血系统功能，从而导致穿刺点的愈合延迟，易发生出血、渗血。本组病例3属此情况。

2.4既往有PCI介入治疗史患者PCI治疗围手术期及术后必然服用一到两种抗血小板药物，长期抗血小板治疗导致血小板功能受到抑制，再次手术时进一步应用肝素、低分子肝素等抗凝药物，强有力的抗血小板、抗凝治疗导致出血的发生。本组病例3属此情况。

2.5高龄女性（＞70岁）高龄更容易合并局部动脉病变，血管脆性增加，容易造成血管破裂出血，加上衰老因素，常有潜在重要脏器代偿不全，抗病能力及免疫机能的下降，对抗凝药物耐受性差，药物容易在体内蓄积，导致出血。另外，女性患者腿部肌肉松驰，且不能很好配合制动，易发生皮下血肿。本组病例4即是如此。

2.6体形肥胖体形肥胖的患者，由于动脉搏动不明显，给穿刺带来困难，需反复穿刺，而压迫时又较难找准穿刺点，给压迫止血带来难度。加之肥胖者皮下脂肪较厚，弹力绷带不易固定且移位，以致压迫不到位、不彻底，穿刺点闭合不全易形成假性动脉瘤。本组病例5属此情况。

3 预防护理措施

3.1预防措施

3.1.1切实做好健康教育术前要进行充分教育，让患者了解活动可能带来的危害，鼓励患者坚持术肢制动。术后返回病房后，可适当抬高床头，减少不适，告知患者出血的症状和体征，如伤口有异样感、疼痛加重或热感增强等，一旦有此种情况出现，应立即告知医护人员，不可怕麻烦而隐瞒不报。护士也需要多与患者交谈，分散注意力，腰酸背痛明显时可在腰背部垫软枕，以减轻酸痛。

3.1.2控制高血压既往有高血压病史的患者，术前应控制好血压，PCI术后患者在拔管前应注意监测血压，依据其既往血压值评估判断有无血压增高，若血压＞130/90mmHg，须高度重视，及时报告医生给予降压处理，血压恢复正常后考虑拔管，并适当延长压迫时间。拔管时，由于疼痛不适，会导致患者紧张，护士应做好心理护理，解除思想负担，防止血压骤然升高。

3.1.3控制高血糖世界卫生组织（WHO）将空腹血糖过高范围定为≥6.0mmoL/L～＜7.0mmoL/L，餐后 2h血糖过高范围定为≥7.8mmoL/L～＜11.1mmoL/L，超越此上限者为高血糖[4]。血糖控制的理想指标为：空腹血糖：4.4～6.0mmoL/L，餐后血糖：4.4～7.8mmoL/L。对于糖尿病患者，护士要遵医嘱严密监测血糖，出现异常增高，应报告医生处理，还要告诉患者控制血糖的重要性及有关糖尿病的健康教育，如合理安排饮食、遵医嘱正确用药、保持良好的心理状态等，均有利于将血糖控制在正常水平。

3.1.4掌握病史详细了解术后患者的基本情况如是否第二次介入手术、是否支架术后复查等，对此类患者，术后要加强床旁巡视，密切观察血压、脉搏、伤口敷料等情况；密切观察有无牙龈、口腔黏膜、皮肤等部位的出血；观察大小便的颜色，定期检查尿常规及大便潜血实验；动态观察出凝血时间，对注射穿刺部位按压时间相对延长。

3.1.5关注高龄女性因老年女性皮肤松弛，容易形成皮下血肿，局部形成血肿时，有时尺度并没有改变但张力增强，对于此类患者，一旦发现腹股沟肿块，密切观察其硬度、范围、波动及杂音，预防血肿扩大而导致严重后果。

3.1.6警惕假性动脉瘤对肥胖的患者，应根据其体形而增加压迫时间，力度、时间要充分，并要加强观察，及时调整弹力绷带的位置防止移位和松解，术后护士加强巡视，防止沙袋滑落，并嘱患者适当延长卧床时间，若咳嗽、用力排便等腹压增加时，指导患者预先用手按压穿刺部位以防出血。可以下床后，指导患者应缓慢活动下肢，特别是下蹲时。同时，教会患者自己观察伤口，出现疼痛肿胀时及时告知，以利及早发现病情变化[5]。

3.2出血的护理措施

3.2.1迅速止血冠脉造影术后，一旦出现大出血，立即用大拇指在针眼上方1～2cm处用力压迫止血，至少压迫 20min，并注意肢体的远端供血、足背动脉搏动情况、双下肢皮肤的颜色与温度，以防加压过大出现动脉血栓。同时，严密心电监护，注意心率、血压的变化，建立静脉通路，备好急救药物如阿托品、多巴胺、间羟胺等。

3.2.2及时拔管PCI术后拔管前穿刺部位出现皮下血肿，立即测定ACT，如＜200s则提前拔管，并用手挤压血肿，当血肿完全消散局部无渗血时再包扎止血。

3.2.3压迫修复假性动脉瘤是血肿在动脉穿刺处与动脉相通，动脉的血不断向血肿内流动，皮下血肿不断增大，局部往往有剧痛，多在鞘管拔除后1～3d内形成[6]。皮下血肿为局部搏动性肿块，局部听诊可闻及明显的收缩期杂音，局部超声检查可明确诊断。一旦发生假性动脉瘤，可采用弹力绷带加压包扎修复或超声指导下压迫修复。压迫前建立静脉通路，备好阿托品、多巴胺等急救药品，防止患者在压迫时因疼痛等原因引起迷走神经反射出现休克。压迫时转移患者注意力，指导其缓慢深呼吸，使其放松，观察患者神志、面色及生命体征的变化。一般在听诊杂音最响处按压30min左右，至瘤体杂音消失后，再在加压处用纱布及弹力绷带加压包扎，沙袋压迫8h，术肢制动24h，24h后复查彩超，以瘤体内血流信号消失为有效。

3.2.4心理护理发生大出血、大血肿后，患者情绪极度紧张，既焦虑又恐惧。因此，护士在整个抢救过程中要不断地给予语言安慰，如“别紧张”、“不要害怕”等，同时适当采用肢体语言，如握住患者的手、拍拍患者的肩膀，以稳定患者的情绪，减轻心理压力，鼓励他们树立战胜疾病的信心。