药学服务对心肌梗死合并葡萄糖耐量异常病人用药依从性和血糖控制的影响

韩 峰，孙晓畅，徐晚枫，李 玲，肇丽梅＊，党大胜，李 璐

（1.中国医科大学附属盛京医院药学部，沈阳110004；2.沈阳药科大学临床药学专业2008级本科生，沈阳110001；3.沈阳军区总医院药学部，沈阳110003；4.沈阳医学院附属沈洲医院心血管内科，沈阳110000）

糖尿病是多因素引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱性疾病，可导致多系统、多脏器损害，病人通常需长期甚至终身用药来控制或缓解病情。控制血糖是其首要治疗措施及目标。葡萄糖耐量（简称糖耐量）异常是指空腹血糖未达到诊断糖尿病所需浓度，但在口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）中，血糖浓度处于正常与糖尿病之间。这些病人尚不能诊断为糖尿病，但以后发生糖尿病的危险性以及动脉粥样硬化、心电图异常发生率及病死率均较一般人群高。一系列大规模的流行病学研究显示，糖尿病的前期表现如糖耐量异常亦会使心血管疾病的危险性显著增加［1］。早期的糖代谢异常不仅会增加心血管疾病的发病率和死亡率，也同时增加总死亡率。糖耐量异常者多合并高血压、冠心病等疾病，需要服用的药品种类较多，用药依从性差。如何提高这部分病人的用药依从性，进而更好地治疗现有疾病和控制血糖十分重要。

因此，本研究选择既往有心肌梗死史的病人，以OGTT为指标，通过对糖代谢的筛查，考察心肌梗死病人中糖代谢异常的状况，并通过对部分用药依从性差的此类病人实施规范化的药学服务，对其用药依从性及血糖控制进行调研。

1 研究对象

选取中国医科大学附属盛京医院（106例）、沈阳军区总医院（42例）、沈阳医学院附属沈洲医院（138例）、沈阳医学院附属奉天医院（6例）收治的既往患有心肌梗死的病人292例为研究对象。并于2009年1月至2011年3月对其中无糖尿病病史的病人行OGTT检查。

1.1 入选标准 病人年龄≥50岁，男女不限，无糖尿病病史（不包括妊娠期糖尿病病史）；既往曾以心肌梗死发作入院治疗，诊断明确，且发病时间超过3个月；签署了书面知情同意书；接受优化的心血管药物治疗。用单剂量75g无水葡萄糖行OGTT，并诊断为糖耐量异常，定义为7.8mmol／L≤餐后2h葡萄糖浓度＜11.1mmol／L，并且空腹葡萄糖浓度＜6.1mmol／L。

1.2 排除标准 （1）既往有糖尿病病史，不包括妊娠期糖尿病病史；（2）近3个月内发生脑卒中或短暂性脑缺血；（3）有任何血运重建术的计划或者正在参与其他干预性的临床试验；（4）心力衰竭分级Ⅲ级或Ⅳ级；（5）有严重的肝脏疾病或者严重的肾脏损害，或者有肯定能降低用药依从性的其他疾病；（6）不能耐受α葡萄糖苷酶抑制剂或者患有胃肠道疾病。

2 方 法

2.1 研究方法 筛选符合入选标准的心肌梗死病人292例，进行OGTT，通过对糖代谢的筛查，选择糖耐量降低的病人进行试验。筛选出的102例心肌梗死合并糖耐量降低的病人，用随机双盲法分为试验组和对照组，每组均为51例，并分别建立药物治疗档案，便于对照分析。两组病人的性别、年龄、病程长短、药物种类等均没有明显差异。对照组仍延续以前的治疗方案，仅给病人一些药物服用方法方面的指导，而没有其他服务。试验组分别进行单独交流和采用集中、相对集中的方法，对病人及其家属进行糖尿病的疾病知识、药物正确服用方法和服用时间、药品不良反应（ADRs）、糖尿病和低血糖的危害性等方面的宣传与教育。并建立起病人及家庭成员与医护人员之间有效的药物治疗监督机制，对不同的病人采取个体化的药学服务，定期进行回访或咨询。评估病人的用药依从性，监测病人的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白（均为研究前和一年后的数值），并进行统计学分析。

2.2 干预措施 试验组与对照组同步作依从性评定的调查，对照组不实施药学服务干预。试验组在咨询过程中采用以下干预措施，注意干预尺度，将血糖控制在正常范围，不能过低。

2.2.1 提供现场用药咨询和药学信息服务 收集整理国内外相关药物治疗的研究进展和经验总结，包括ADRs、合理用药、药物相互作用、药物疗效和评价信息。并开展现场用药咨询，解答病人提出的关于药物疗效、服药方法、ADRs等方面的问题。

2.2.2 定期短信提醒 通过发短信给病人或其家属，提醒病人准时服药；告之病人有用药不明问题，随时来电联系。

2.2.3 开展电话随访 定期询问试验组病人的血糖控制情况，随访时结合病人个体情况进行药物干预，指导病人用药，帮助病人了解药物的疗效、ADRs、注意事项等，强调按时服药和按医嘱服药的重要性，适时与医师沟通，调整用药方案。

2.2.4 定期开展健康讲座 要求试验组病人参加中国医科大学附属盛京医院举办的专题讲座，如讲解疾病相关知识，帮助病人熟悉糖尿病的病因、分型、自我保健及测量血糖方法、糖尿病的非药物治疗和药物治疗等。举办降糖药物合理应用知识讲座，指导合理用药。派发健康资料，倡导病人健康的生活方式，适量运动，合理饮食［2］。

2.3 用药依从性评价方法 参考Morisky推荐评价高血压病人用药依从性的4个问题［3］：（1）你是否有忘记服药的经历？（2）你是否有时不注意服药？（3）当你自觉症状改善时，是否停药？（4）当你自觉症状改善不大时，是否停药？对4个问题回答均为“否”即依从性佳，4个问题回答有1个或1个以上为“是”，即依从性差。

2.4 统计学处理 试验数据应用SPSS17.0软件包进行统计分析，主要指标均进行正态检验，正态分布的各个统计数据均以均值±标准差表示，计量资料的两组间比较及治疗前后比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 用药依从性比较 干预前，两组病人用药依从性没有显著差异；干预后，试验组病人用药依从性好的比例显著高于对照组（P＜0.05），具体见表1。

表1 病人用药依从性结果比较Table 1 Comparison of the medication compliance results of patients［n＝51，例（%）］

3.2 试验前后两组病人血糖控制情况比较 干预前，两组病人空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平无显著性差异；干预1年后，试验组病人上述指标显著低于对照组病人（P＜0.05），具体见表2。

表2 干预前后病人血糖控制情况比较Table 2 Comparison of blood glucose control in patients before and after intervention（n＝51）

4 讨 论

用药依从性与病人的疾病诊治结果有着密切的关系，良好的用药依从性有利于病人的康复，从而提高病人的生活质量和延长病人的生命。从本研究结果可以看出，经过个性化、规范化药学服务能明显改善病人的用药依从性和各项生化指标，试验组与对照组比较存在显著性差异。

4.1 药学服务 药学服务是临床药师的重要工作，应力求简单明了并且符合病人的需求。临床药师应向病人讲解他们所患的疾病和药物治疗目的，有关药品的使用和储存方法，要告知病人常见的ADRs以及出现这些反应的处理办法，减轻他们的焦虑情绪，提高用药依从性［4］。

4.2 影响病人用药依从性的其他原因 由表1、2可知，干预前两组病人用药依从性都很差，但是干预后试验组用药依从性好的病人达到84.3%，远高于对照组的7.8%。可见，药学服务有助于改善病人用药依从性。依从性是病人治疗和康复的前提，进行药学服务对病人用药依从性及疾病治疗有着积极的影响。除此之外，影响病人用药依从性的原因还可能有以下几个：（1）对糖尿病相关知识的认知程度 部分病人对糖尿病的病因、诱发因素、并发症、预防和治疗的知识匮乏，盲目崇尚高级别医院、高价药、重复用药和过度治疗；病急乱投医，相信虚假广告及违背科学原理的街头宣传；对自己的病情不加以分析，盲目跟随其他病人用药，随意更改药物及剂量等；或平时感觉没有什么症状和不适就拒绝治疗；或服药后血糖正常误以为病愈不再坚持服药，这样会严重影响治疗效果。（2）年龄 中青年病人药物治疗依从性较差。由于他们对糖尿病认识存在误区，自恃年轻体健，早期疾病无明显症状，且不影响正常的生活、学习和工作，药物治疗又较麻烦，对药物治疗存在忧虑，担心口服药物引起的ADRs，如胃肠道反应、低血糖、性功能减退、长期服药对身体造成损害等，不遵医嘱正规治疗，随便减量或停服降血糖药物。中青年病人虽然文化程度较高，但糖尿病防治知识缺乏，加上自我保健意识淡薄，对疾病的危害性认识少，认为糖尿病是老年病或等到暮年时再进行治疗，血糖一旦控制满意就停药，甚至有人认为糖尿病无症状，不对身体造成损害，从而忽视了其并发症的发生。（3）医源性因素 目前，部分医师特别是非糖尿病专科医师对糖尿病认识不够，知识陈旧老化，不了解病人血糖控制目标值，不了解ADRs及注意事项，不能合理地联合用药，用药凭个人习惯，无原则地频繁更换药物或做出不合理的解释等，容易使病人对医师产生不信任感，进而惧怕药物治疗，擅自停药或改药。（4）医疗费用支付方式 医疗费用支付方式也是影响药物治疗依从性的重要因素。糖尿病是一种需要长期甚至终身治疗的疾病，需长期使用药物，不断监测血糖，再加上对并发症、伴发病的治疗等，所以糖尿病的治疗需要一定的经济基础，医疗费用是不小的负担，即使对于有医疗保险者来说，病人仍然需要支出部分医疗费用，医药费用支付困难直接影响病人的药物治疗依从性［5］。

4.3 干预模式

4.3.1 注重健康教育 健康教育的效果直接影响糖耐量异常病人的健康观念。正确的健康观念，有利于提高病人的用药依从性。因此，要提高病人对糖尿病相关知识的掌握程度。通过健康教育讲座、现场咨询、派发资料可使病人了解更多的健康知识，同时改变病人的不健康行为，有利于病人的康复。持续性的健康教育会进一步影响糖耐量异常病人的观念和生活方式，提高他们的用药依从性。

4.3.2 实施个性化用药指导 针对病人的个体差异，应研究药物治疗中药物合理应用的策略和技巧，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，实施个性化用药指导。通过现场咨询指导病人合理用药，可以预防或减少ADRs的发生。老年病人多易忘记服药，药师会建议采取设置提醒的方法如利用闹钟和手机的提醒功能，或通过短信通知本人及其家人等方式提醒病人准时服药。病程长短亦是影响能否正规服药的重要因素之一，故在临床上对病史较短或新发现的糖耐量异常病人，应重点进行健康教育，增加其对糖尿病的认知程度，使其能坚持正规服药。4.3.3 增加与病人的沟通，提高病人认知水平 加强与病人的沟通，将有效提高病人的用药依从性。血糖控制后不坚持服药是造成用药依从性下降的重要原因。有些病人对血糖管理的认识不够也是用药依从性不好的一个原因，认知程度好者能理解服药的重要性，以积极态度对待治疗，主动性强，能遵医嘱服药，并关注服药后血糖的变化，多数病人能将血糖控制在正常范围内。

本研究选取的病人年龄≥50岁，因为对于年龄较大、糖化血红蛋白升高的高危病人，早期发现并积极干预血糖代谢的异常，具有积极的心肌梗死二级预防的意义。本次研究有一定的缺陷，如持续时间短，病例数少，且没有观察除血糖外的其他指标等问题，还有待进一步完善和改进。

［1］ 徐向进，潘长玉，田 慧，等.糖代谢异常老年人群死亡率的分析［J］.中华内分泌代谢杂志，2003，19（4）：267－270.

Xu XiangJin，Pan ChangYu，Tian Hui，et al.Analysis of mortality in the senile population with impaired glucose metabolism［J］.Chin J Endocrinol Metab，2003，19（4）：267－270.In Chinese with English abstract.

［2］ 冯 威.药学服务干预对原发性高血压患者服药依从性的影响分析［J］.现代医药卫生，2010，26（15）：2387－2388.

Feng Wei.Influence of pharmaceutical care intervention on medication compliance of patients with primary hypertension［J］.Mod Med Health，2010，26（15）：2387－2388.In Chinese.

［3］ 肖惠敏，姜小鹰，陈晓春.影响高血压病人药物治疗依从性的多因素分析［J］.高血压杂志，2002，10（3）：283－284.

Xiao HuiMin，Jiang XiaoYing，Chen XiaoChun.Compliance of patients with antihypertensive therapy and influencing factors［J］.Chin J Hypertens，2002，10（3）：283－284.In Chinese with English title.

［4］ 杨思芸，赵光凤，李胜前，等.临床药师开展药学服务的切入点分析［J］.药学服务与研究，2012，12（3）：185－188.

Yang SiYun，Zhao GuangFeng，Li ShengQian，et al.Analysis of entry point of pharmaceutical care by clinical pharmacists［J］.Pharm Care Res，2012，12（3）：185－188.In Chinese with English abstract.

［5］ 吴宇嫦，曾慧韵.糖尿病患者对胰岛素用药依从性情况调查分析及对策［J］.国际医药卫生导报，2010，16（8）：1000－1002.

Wu YuChang，Zeng HuiYun.Investigation and analysis of insulin medication compliance of patients with diabetes and relatedstrategies［J］.Int Med Health Guidance News，2010，16（8）：1000－1002.In Chinese.