小剂量罗呱卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉用于剖宫产的临床观察*

黄泽汉,陆荣臻,韦忠良

(右江民族医学院附属医院麻醉科,广西百色 533000)

小剂量罗呱卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉用于剖宫产的临床观察*

黄泽汉,陆荣臻△,韦忠良

(右江民族医学院附属医院麻醉科,广西百色 533000)

目的观察小剂量罗呱卡因复合舒芬太尼行蛛网膜下腔麻醉用于剖宫产的麻醉效果｡方法 将75例美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级的剖宫产患者随机分为A､B､C 3组,每组25例｡A组:0.75%罗呱卡因15mg(2mL);B组:0.75%罗呱卡因10mg(1.3mL);C组:0.75%罗呱卡因7.5mg+舒芬太尼5μg(0.75%罗呱卡因1.0mL+舒芬太尼0.1mL)｡B､C两组均加10%葡萄糖溶液至2mL｡观察3组给药后平均动脉压(MAP)和心率变化､麻醉效果､新生儿Apgar评分､不良反应发生率及麻黄碱用量｡结果麻醉后A､B两组MAP和心率明显下降(P0.05),且与C组比较,差异有统计学意义(P0.05);麻醉后A､B组间MAP比较,差异有统计学意义(P0.05)｡麻醉后C组感觉阻滞起效时间短于A､B组(P0.05);B组感觉阻滞维持时间短于 A､C组(P0.05),而 A､C组间比较,差异无统计学意义(P0.05);B组感觉阻滞最高平面高于 A､C组(P0.05),而A､C组间比较,差异无统计学意义(P0.05);C组运动神经阻滞持续时间短于A､B组(P0.05);C组Bromage评分低于A､B组(P0.05)｡C组术后尿潴留､恶心､呕吐发生率,以及麻黄碱用量明显低于A､B组 (P0.05)｡3组患者所产新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P0.05)｡结论小剂量罗呱卡因复合舒芬太尼麻醉效果确切､对患者呼吸､血流动力学的影响轻微､不良反应少,是剖宫产手术较理想的麻醉方法｡

舒芬太尼;蛛网膜下腔;麻醉;剖宫产术;罗呱卡因

剖宫产患者是麻醉医师面临的一个特殊群体｡产妇麻醉后出现低血压,且增大的子宫失去韧带的支持后会压迫下腔静脉,导致回心血量减少,最终产生严重低血压,从而使冠状动脉血供不足和子宫血流量降低而使胎儿发生缺氧､高碳酸血症及酸中毒,严重时可导致心搏骤停｡因此,在麻醉和手术过程中维持血流动力学的平稳和保障母婴生命安全是麻醉医师一直探讨的课题｡为观察小剂量罗呱卡因复合舒芬太尼行蛛网膜下腔麻醉在剖宫产应用中的效果及不良反应,本院从2010年2月至2011年10月对75例患者进行对比研究,现报道如下｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行剖宫产的患者75例,年龄20～35岁,体质量50～70kg,身高150～168cm,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,无椎管内麻醉禁忌证｡

1.2 实验设计方法 本研究采用随机､对照､双盲的分组方法｡所有符合标准的患者分为A､B､C 3组｡药物由一名不知道具体分组的麻醉医师配制,3组都用2mL空针盛装,分别标为A､B､C｡麻醉由一名主治医师实施,观察和记录者不知道具体分组｡

1.3 麻醉方法 3组患者麻醉前均不用术前药,入室常规监测ECG､BP､SpO2､RR,并建立静脉通路,均取左侧卧位行L3～4腰硬联合穿刺(如果L3～4间隙穿刺失败则记录为技术失败,剔除出研究组),硬膜外穿刺成功后,再经硬膜外穿刺针导入蛛网膜下腔麻醉针,见脑脊液后鞘内注射麻醉药｡A组:0.75%罗呱卡因15mg(2mL);B组:0.75%罗呱卡因10mg(1.3mL);C组:0.75%罗呱卡因7.5mg+舒芬太尼5μg(0.75%罗呱卡因1.0mL+舒芬太尼0.1mL)｡B､C组均加10%葡萄糖溶液至2mL,注药时间约为20s,给药后立即平卧,用针刺法判断麻醉效果｡

1.4 观察评估指标 (1)血流动力学的变化:入室后连接日本光电BSM-2301C多功能监护仪,在行腰椎穿刺前分别连续测量3次平均动脉压(MAP)和心率,求其平均值为基础值;蛛网膜下腔麻醉给药后,每2min测一次 MAP和心率,记录用药20min内患者MAP和心率,求其平均值;发生低血压者(收缩压下降基础值的25%或低于90mm Hg),静注麻黄碱5～15 mg;心率低于55次/分,静注阿托品0.25～0.5mg｡(2)运动神经阻滞评分:按Bromage评分法判定下肢运动神经阻滞程度｡(3)运动阻滞维持时间(min):从运动阻滞起效至双下肢完全愎复运动的时间｡(4)麻醉镇痛维持时间(min):是从注射局麻药完毕至患者感到手术部位出现疼痛或感觉恢复正常的时间｡(5)感觉阻滞最高平面:用针刺法测定麻醉固定后的最高阻滞平面｡(6)麻醉起效时间(min):从蛛网膜下腔麻醉给药至患者出现下肢发热､麻木感的时间｡(7)新生儿Apgar评分｡(8)术后尿潴留､恶心､呕吐发生情况｡

1.5 统计学处理 计量数据数据以±s表示,组间两两比较用SNK-q检验,计数数据采用χ2检验,以P0.05为差异有统计学意义｡

2 结 果

2.1 各组患者一般数据比较 3组患者年龄､体质量､身高､手术时间比较差异均无统计学意义(P0.05),见表1｡

表1 各组患者一般数据比较(±s)

表1 各组患者一般数据比较(±s)

组别 年龄(岁) 体质量(kg) 身高(cm) 手术时间(min)A组26.2±5.8 60.2±8.3 161.1±3.2 68.5±8.2 B组 27.3±6.0 62.1±7.2 159.2±3.9 75.2±9.1 C组28.3±4.2 59.2±8.1 158.1±5.5 72.5±7.9

2.2 各组患者麻醉前后MAP､HR的变化 各组患者麻醉前后MAP､HR的变化,见表2｡

2.3 各组患者麻醉效果比较 各组患者感觉阻滞起效时间､感觉阻滞持续时间､感觉阻滞最高平面､运动神经阻滞持续时间及Bromage评分结果见表3｡

2.4 各组患者中恶心､呕吐､尿潴留的发生率及麻黄碱用量及新生儿Apgar评分比较 各组患者中恶心､呕吐､尿潴留的发生率,麻黄碱用量比较见表4｡3组孕妇所产新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P0.05)｡

表2 各组患者麻醉前后MAP､HR的变化(±s,n=25)

表2 各组患者麻醉前后MAP､HR的变化(±s,n=25)

▲:P0.05,与同组麻醉前比较;◆:P0.05,与麻醉后 A､B组间比较;★:P0.05,与麻醉后A组比较｡

组别麻醉前MAP(mm Hg) HR(次/分)麻醉后MAP(mm Hg) HR(次/分)A组 93.85±6.03 85.68±8.15 77.86±6.17▲ 76.69±7.15▲B组 92.18±6.05 85.86±9.19 84.15±6.98▲★ 78.81±8.13▲C组 94.03±6.18 86.98±7.97 91.16±6.55◆ 84.86±8.37◆

表3 各组患者麻醉效果比较(±s,n=25)

表3 各组患者麻醉效果比较(±s,n=25)

▲:P0.05,与A､C组比较;★:P0.05,与A 组比较;◆:P0.05,与A､B组比较｡

组别 感觉阻滞起效时间(min) 感觉阻滞持续时间(min) 感觉阻滞最高平面(T) 运动神经阻滞持续时间(min)Bromage评分(级)A 组 3.7±1.4 307.6±18.0 4.8±0.4 241.2±21.0 2.4±0.4 B组 4.9±2.1 220.5±17.1▲ 8.2±0.3▲ 173.4±18.2★ 1.6±0.6★C组 1.9±0.5◆ 303.4±19.2 5.2±0.3 118.2±19.4◆ 1.0±0.2◆

表4 各组患者中恶心､呕吐､尿潴留的发生情况及麻黄碱剂量比较(n=25)

3 讨 论

剖宫产多数是急诊手术,麻醉要求具有诱导期短､麻醉效果确切､肌松良好､无术后麻醉残留作用等特点｡蛛网膜下腔麻醉能满足这一要求,血压下降是蛛网膜下腔麻醉常见的并发症之一,严重低血压可使孕妇冠状动脉血供不足导致心搏骤停,防止低血压是剖宫产手术的关键,而且方法很多,包括快速扩容､应用缩血管收缩药及体位的调节等,但这些方法对防治蛛网膜下腔麻醉后低血压是有限的｡为保证母婴安全,国内外许多学者对蛛网膜下腔麻醉在剖宫产中的应用做了大量的研究,随着国内外学者对局麻药复合阿片类药物应用于蛛网膜下腔麻醉的研究不断深入,发现丁哌卡因复合芬太尼行蛛网膜下腔麻醉在剖宫产中的应用可降低麻醉后低血压发生率,但芬太尼对呼吸的抑制和心率减慢作用不可忽视,同时丁哌卡因对中枢神经系统和心脏毒性大,在剖宫产的应用仍存在一定争议｡因此,剖宫产麻醉方法和药物的选择对剖宫产患者围术期的安全尤为重要｡

决定蛛网膜下腔麻醉阻滞平面高低因素很多,主要取决于局麻药剂量,当较大剂量的局麻药用于蛛网膜下腔麻醉时,感觉和运动神经阻滞均完全[1],而且平面较高,很容易产生严重低血压｡另外,有研究表明,局麻药混合一定剂量舒芬太尼不仅可以减少其用量,而且血流动力学更加稳定[2]｡联合应用能协同增强感觉神经的阻滞作用而不增加交感神经的阻滞,有助于减少局麻药用量,同时减少血管活性药物的应用[3]｡本研究发现随着罗呱卡因用量的减少,患者出现血流动力学稳定,运动神经阻滞减轻,阻滞平面下移等特点｡且舒芬太尼并不能强化罗呱卡因的运动阻滞效应｡这些作用可能与局麻药用量大时容量血管扩张,运动阻滞完善,致肌肉血泵作用减弱,交感神经的抑制作用较强,副交感神经则相对兴奋,从而使心率减慢,心输出量随之减少和回心血量降低导致血压严重下降有关｡

罗呱卡因是一种左旋体长效酰胺类局麻药,与丁哌卡因相比其特点是中枢神经毒性及心脏毒性小[4]｡舒芬太尼为μ阿片受体高选择性激动剂,其高脂溶性对脊髓等神经组织亲和力高,蛛网膜下腔注射后可经脊髓后角直接作用于阿片受体,又因其易向头端扩散[5],产生镇静作用[6],与局麻药混合使用后,可产生协同阻滞效用,增强镇痛作用[7],使产妇牵拉不适反应减少,缓解紧张,提高麻醉质量｡本研究结果表明罗呱卡因用量的增加可以提升运动阻滞的程度和时间,通过加入舒芬太尼可减少罗呱卡因用量,小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼可提供较长的术后镇痛时间,从而延长术后开始应用镇痛药的时间｡同时小剂量罗呱卡因复合舒芬太尼行蛛网膜下腔麻醉感觉阻滞起效时间快,不良反应少,其原理可能与舒芬太尼在蛛网膜下腔易于向头部扩散,并能直接作用于脊髓背角的阿片受体有关｡

舒芬太尼在无痛分娩的大量应用已经证明其鞘内给药的有效性和安全性[8]｡舒芬太尼的半数致死剂量(ED50)为2.6μg,95%致死剂量(ED95)为8.9μg,故本研究将舒芬太尼用量取其中间值5μg,术中无一例出现呼吸抑制,可能是舒芬太尼的用量不大,在进入蛛网膜下腔后由于其高脂溶性而被脊髓及硬膜外脂肪吸收,所以脑脊液中残留的少量舒芬太尼不至于对延髓产生影响[9-12]｡

蛛网膜下腔麻醉术中严重低血压使心脑供血不足,再加上副交感神经兴奋性增加,使胃肠逆蠕动增强,则出现恶心､呕吐不适症状[13-14]｡术后尿潴留原因较多,主要是支配膀胱的副交感神经纤维很细,对局麻药很敏感,阻滞后恢复较晚,以及患者不习惯床上排尿､手术创口疼痛等都能引起尿潴留｡本研究结果显示小剂量罗呱卡因复合舒芬太尼对血流动力学的影响及运动神经阻滞较轻,可能是恶心､呕吐发生率较低的原因;同时对骶神经阻滞作用相对较弱,患者膀胱功能也相应恢复较早,可能是其术后尿潴留发生率低的重要原因｡术后头痛是蛛网膜下腔麻醉常见的并发症,其主要原因是脑脊液外漏引起,本研究术后随访无一例患者发生头痛,这与针套针方法的使用提高了蛛网膜下腔麻醉穿刺的成功率,避免了反复穿刺有关｡

综上所述,小剂量罗呱卡因复合舒芬太尼行蛛网膜下腔麻醉应用于剖宫产患者,可以增强麻醉效果,且血流动力学稳定､不良反应少､对新生儿无影响,因而是安全可行的,值得临床推广使用｡

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Small doses of ropivacaine combined with sufentanil spinal anesthesia used for clinical observation of cesarean section*

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(,,, 533000,)

ObjectiveTo observe the effects of small doses of ropivacaine combined with sufentanil spinal anesthesia for cesarean section anesthesia.Methods75cases of ASAⅠ-Ⅱclass cesarean delivery were randomly divided into A,B,C,three groups,each group of 25cases.GroupA:0.75%ropivacaine 15mg(0.75%ropivacaine 2mL),group B:0.75%ropivacaine 10mg(0.75%ropivacaine 1.3mL),group C:0.75%ropivacaine 7.5mg+sufentanil 5μg(0.75%ropivacaine 1.0mL+sufentanil 0.1mL).Both B and C groups were added 10%glucose solution to 2mL.After anesthesia,the hemodynamic changes,the degree of motor block,motor block to maintain time,the highest plane of sensory block,analgesic duration,onset time,neonatal Apgar score,adverse reactions and dosage of ephedrine were observed.ResultsAfter anesthesia,the MAP and HR in group A and B were decreased,which were statistically significant compared with theResultsin group C(P0.05);and there was significant difference in MAP between group A and group B(P0.05).After anesthesia,the onset time of sensory block in group C was shorter than in group A and group B(P0.05);the duration of sensory block in group B was shorter than in group A and group C (P0.05),while there was no statistically significant difference between the group A and group C(P0.05);the highest sensory block plane in group B was lower than in group A and group C (P0.05),while there was no statistically significant difference between group A and group C(P0.05).The duration of sensory block of motor nerves in group C was shorter than in group A and group B (P0.05);the bromage score in group C was lower than in group A and group B(P0.05).The rates of postoperative urinary retention,nausea,vomiting and yellow alkali dosage in group C were significantly lower than group A and group B(P0.05),There was no significant difference in neonatal Apgar score between the groups(P0.05).ConclusionCombination of small dose of ropivacaine with sufentanil was an ideal anesthetic for cesarean section,for the exact effects of spinal anesthesia,hemodynamic stability,minimal impact on breathing,as well as fewer adverse reactions.

sufentanil;subarachnoid space;anesthesia;cesarean section;ropivacaine

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.012

A

1671-8348(2012)18-1821-03

* 基金项目:广西壮族自治区卫生厅课题(Z 2010089)｡△

,E-mail:chengronghua2012@126.com｡

2012-02-09

2012-03-27)

•短篇及病例报道•